Anda di halaman 1dari 12

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ciamis,..........................

Bidan (SIPB II) Kepada


Yth. Bapak Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Ciamis
di -
Ciamis
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................................


Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Lulusan Pendidikan : .................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : .................................................................................................................
Surat Penugasan Nomor : .................................................................................................................
Tempat Bekerja : .................................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................................
Alamat Praktik : ..................................................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak *)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Baru/Perpanjangan Praktek Bidan
di..............................................................................................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor : 20 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan di
Wilayah Kabupaten Ciamis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


1. Foto Copy Ijazah Terakhir
2. Foto Copy KTP berdomisili Kabupaten Ciamis yang masih berlaku
3. Foto Copy Surat Penugasan / STR
4. Foto Copy SIP yang lama bila ybs sudah mempunyai
5. Foto Copy SK PNS / SK PTT / SK Pensiun atau SK telah selesai menjalankan
masa bakti
6. Foto Copy Askes/ BPJS
7. Foto Copy IMB
8. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (bila masih bekerja) dari atasan
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
10. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas dimana ybs menjalankan praktek
11. Surat Rekomendasi dari Pengurus Organisasi IBI dimana ybs Menjadi Anggota
12. Surat Pernyataan dari Bidan ybs. Untuk mematuhi peraturan yang berlaku
13. Surat Pernyataan bersedia melakukan Pembinaan Dukun Paraji setempat
14. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
dari Badan Pengendalian Lingkungan Hidup
15. Daftar Sarana Pelayanan Medis
16. Peta Lokasi dan Denah Ruangan Praktek
17. Pas Foto Ukuran 4x6 cm 2 lembar, 3x4 cm 2 lembar, dan 2x3 cm 2 lembar
18. Map Sneel herter warna kuning 1 (buah)

Demikian permohonan ini saya buat untuk dijadikan pertimbangan dan atas terkabulnya permohonan
kami, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ket * )coret yang tidak perlu


NB. Berkas disusun sesuai lampiran persyaratan

...........................................
PETA LOKASI PRAKTEK

B T

S
DENAH RUANGAN PRAKTEK

B T

S
PERNYATAAN BERSEDIAN MELAKUKAN
PEMBINAAN / PENYULUHAN DUKUN PARAJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NIP/NRP/NRPTT :

Lulusan Pendidikan :

Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

Dalam rangka mensukseskan program pemerintah untuk menurunkan angka kematina Ibu dan
Bayi, saya menyatakan bersedia melakukan / Penyuluhan Paraji setempat.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Ciamis,

Yang Membuat Pernyataan

.....................................................
DAFTAR PERALATAN MEDIS

1. Stetoskop : buah
2. Tensimeter : buah
3. Spekulum Bebek : buah
4. Tenakulum : buah
5. Sonde Rahim : buah
6. Klem Lurus / Bengkok : buah
7. Pemecah Ketuban : buah
8. Gunting Efisiotomi : buah
9. Jarum Jahit Bengkok : buah
10. Pinset Anatomis. Chirugis : buah
11. Pemegang Jarum : buah
12. Thermometer : buah
13. Kateter Logam / Karet : buah
14. Pengisap Lender Bayi : buah
15. Duk : buah
16. Stoples : buah
17. Tempat Instrumen Tertutup : buah
18. Waskom Plastik : buah
19.Kom Sedang : buah
20. Kom Kecil : buah
21. Lampu Sorot : buah
22. Timbangan Bayi : buah
23. Timbangan Dewasa : buah
24. Pengukur Tinggi Badan : buah
25. Obgyn Bed : buah
26. Sterilisator : buah
27. Meja Periksa : buah
28. Tempat Tidur Ibu : buah
29. Meja Tulis : buah
30. Lemari Obat : buah
31. Lemari Instrument : buah
32. Lemari Buku : buah
33. Alat Laboratorium Sederhana : buah
34. HB Sahli : buah
35. Tabung Oksigen dengan Regulator : buah
36.Resussitasi Kit : buah
37. Kulkas Penyimpanan Vaksin : buah
38.Media Penyuluhan : buah
39. ABPK : buah
40. Standar Infus : buah
41.
42.
43.

Ciamis,
Yang Membuat

(........................................)
PERNYATAAN
BIDAN YANG MENJALANKAN PRAKTEK

Yang brtandatangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NIP/NRP/NRPTT :

Pangkat/ Golongan :

Alamat Rumah :

Alamat Praktek :

Dalam menjalankan praktek saya mematuhi peraturan yang terdapat dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Ciamis Nomor 18 Tahun 2002 tanggal 20 Agustus 2002 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta.

Apabila dalam menjalankan prkatek terjadi pelanggaran yang diakibatkan kelalaian, maka saya
bersedia menerima hukuman seperti yang tertera dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis,

Yang Membuat Pernyataan

------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS.................................................
Alamat

REKOMENDASI

No. : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Kepla UPTD Kesehatan


Puskesmas...................................Kabupaten Ciamis, dengan ini memberi rekomendasi.

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NIP/NRP/NRPTT :

Lulusan Pendidikan :

Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

Anggota Organisasi IBI : Ya / Tidak

Nomor :

Setelah dilakukan pemeriksaan ke tempat tersebut diatas, menyatakan pada prinsipnya saya tidak
keberatan atas praktek Bidan/Rumah Bersalin/Rumah Sakit Bersalin yang beralamat di :

Selanjutnya untuk pertimbangan dan proses lebih lanjut kami serahkan pada Kepala Dinas
Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Ciamis.

Demikian rekomendasi ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Ciamis,

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas..........................

-------------------------------------------------
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ciamis,..........................

Bidan (SIPB I) Kepada

Yth. Bapak Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

(DPMPTSP)

Kabupaten Ciamis

di -

Ciamis

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Baru/Perpanjangan Praktek


Perorangan Bidan di ..................................................................................... Sesuai dengan Peraturan
Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan di Wilayah
Kabupaten Ciamis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah Terakhir

b. Foto Copy KTP berdomisili Kabupaten Ciamis yang masih berlaku

c. Foto Copy STR yang masih berlaku

d. Foto Copy Askes/ BPJS

e. Foto Copy SK bagi Bidan Desa

f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP

g. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja difasilitas Pelayanan Kesehatan

h. Surat Pelimpahan Kewenangan dari Dokter ke Bidan di tempat Kerja

i. Surat Keterangan dari Pimpinan Tempat Bidan Berpraktek

j. Surat Rekomendasi dari Pengurus Organisasi IBI dimana ybs Menjadi

Anggota

k. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

l. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) Lembar

Demikian permohonan ini saya buat untuk dijadikan pertimbangan dan atas terkabulnya
permohonan kami, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(...........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS.................................................
Alamat :

SURAT PERNYATAAN

No. : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas...................................


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

NIP :

Nomor STR :

Memiliki tempat kerja untuk melaksanakan praktek profesi bidan sesuai dengan peraturan
menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 28 Tahun 2017 tentang ijin dan penyelenggaraan praktik
bidan disarana pelayanan kesehatan Puskesmas............................... yang beralamat
........................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu syarat mendapatkan
surat ijin (SIPB) yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Ciamis.

Ciamis,

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas..........................

........................................................
BIDAN PRAKTEK SWASTA
.................................................

Alamat :

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA


TATA KELOLA LIMBAH MEDIS
No. : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai PIHAK KE I

1. Nama :
Alamat :
Jabatan :

Bekerjasama membuat perjanjian dengan PIHAK KE II

2. Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dalam hal ini PIHAK KE I telah mengadakan perjanjian atau kesepakatan kerjasama dalam tata kelola
limbah medis dengan PIHAK KE II

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan disepakati oleh kedua belah pihak, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di :

Tanggal :

Pihak ke I Pihak Ke II
PRAKTEK BIDAN MANDIRI (PBM) Kepala Puskesmas

(............................................) (............................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Ciamis,..........................

Bidan (SIPB I) Kepada

Yth. Bapak Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

(DPMPTSP)

Kabupaten Ciamis

di -

Ciamis

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Baru/Perpanjangan Praktek


Perorangan Bidan di ..................................................................................... Sesuai dengan Peraturan
Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan di Wilayah
Kabupaten Ciamis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy Ijazah Terakhir

b . Foto Copy KTP berdomisili Kabupaten Ciamis yang masih berlaku

c. Foto Copy STR yang masih berlaku

d. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP

e. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Difasilitas Pelayanan Kesehatan

f. Surat Pelimpahan Kewengan dari Dokter ke Bidan di tempat Kerja

g. Surat Keterangan dari Pimpinan Tempat BIdan Berpraktek

h. Surat Rekomendasi dari Pengurus Organisasi IBI dimana ybs Menjadi

Anggota

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

j. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) Lembar

Demikian permohonan ini saya buat untuk dijadikan pertimbangan dan atas terkabulnya
permohonan kami, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(...........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS.................................................
Alamat :

SURAT PERNYATAAN

No. : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas...................................


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

NIP :

Nomor STR :

Memiliki tempat kerja untuk melaksanakan praktek profesi bidan sesuai dengan peraturan
menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 28 Tahun 2017 tentang ijin dan penyelenggaraan praktik
bidan disarana pelayanan kesehatan Puskesmas............................... yang beralamat
........................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu syarat mendapatkan
surat ijin (SIPB) yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Ciamis.

Ciamis,

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas..........................

.............................................................