Anda di halaman 1dari 8

21

PROGRAM PSN OLEH MASYARAKAT


BULAN : TAHUN :

KECAMATAN : SINGOSARI
KABUPATEN : MALANG
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Rumah diperiksa Jumlah


No Desa
Seluruhnya Ditemukan jentik Penyuluhan Kerja Bakti
1 Pagentan

2 Candi Renggo

3 Watugede

4 Banjararum

5 Tunjungtirto

6 Langlang

7 Purwoasri

8 Klampok

9 Gunungrejo

10 Lain-lain

Jumlah

Mengetahui, Ketua Kelompok Pelaksana


Kepala Puskesmas Singosari Program PSN Oleh Masyarakat

dr. SRI RATNA MURTI PRATITIS


NIP. 196201051989032007
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
BULAN : TAHUN :

19
KODE PUSKESMAS : LB3
PUSKESMAS : SINGOSARI PUSKESMAS PEMBANTU :
KECAMATAN : SINGOSARI YANG ADA :
KABUPATEN : MALANG YANG LAPOR :
PROVINSI : JAWA TIMUR POSYANDU YANG ADA :
YANG LAPOR :
KEGIATAN P2M : Abatisasi selektif/PJB *)

Jumlah
Jumal rumah /
Jumlah rumah/bangunan Jumlah Container Cycle ke bahan KET.
Nama Desa bangunan
No Jenis Kegiatan dipakai
Sasaran
positif Yang
yang ada diperiksa A.B.J diperiksa Pos Jentik C.I Diberi Abate I II III IV Abate (kg)
Jentik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PJB PAGENTAN #DIV/0! #DIV/0!
CANDIRENGGO #DIV/0! #DIV/0!
WATUGEDE #DIV/0! #DIV/0!
BANJARARUM #DIV/0! #DIV/0!
TUNJUNGTIRTO #DIV/0! #DIV/0!
LANGLANG #DIV/0! #DIV/0!
PURWOASRI #DIV/0! #DIV/0!
KLAMPOK #DIV/0! #DIV/0!
GUNUNGREJO #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!


Keterangan :
Jumlah rumah bebas jentik MENGETAHUI MALANG,
ABJ (Angka Bebas Jentik)= x 100%
Jumlah rumah diperiksa KEPALA PUSKESMAS PETUGAS/PENGELOLA
atau : 100% - House Index
Jumlah Container positif jentik
C.I (Container Index) = x 100%
Jumlah Container diperiksa
dr. SRI RATNA MURTI PRATITIS
*) Coret yang tidak perlu NIP. 196201051989032007
28 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
BULAN : TAHUN :

PUSKESMAS : SINGOSARI
KECAMATAN : SINGOSARI
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA : …………. YANG LAPOR : ……………..
P2M (RABIES)
No Kasus penggigitan oleh hewan Hewan yang menggigit Pengobatan Jumlah SD otak diambil
Jumlah Alamat Bagian tubuh yang digigit Tidak Asal Perawatan Dirujuk ke Anjing
Anjing Kucing Kera Kucing Kera Positif
Kecamatan Desa Kepala Tangan Kaki Lain-lain diketahui hewan Luka RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

MENGETAHUI, MALANG,
KEPALA PUSKESMAS PETUGAS/PENGELOLA

dr. SRI RATNA MURTI PRATITIS


NIP. 196201051989032007
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
Bulan : Tahun

KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS
PIMPINAN PUSKESMAS
KECAMATAN
:
: SINGOSARI
: dr. SRI RATNA MURTI PRATITIS
: SINGOSARI
LB3
PUSKESMAS PEMBANTU
YANG ADA
YANG LAPOR
:
:
:
:
18
KABUPATEN : MALANG POSYANDU YANG ADA :
PROPINSI : JAWA TIMUR YANG LAPOR :

KEGIATAN P2M : Penemuan Penderita Tersangka DBD

Umur Alamat Tanggal Tgl. Pengambilan Gejalak klinik Tanggal


Nama
Minggu Trombocyt Hematokrit Dengue
No Penderita/ Diagnosa
Demam Perdarah
ke Renjat Pembesaran Pemeriksaan pemeriksaan Blot
KK L P Kecamatan Kelurahan Mulai Sakit Masuk RS Spec I Spec II PE PF
an an hari
I II I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Keterangan Mengetahui Malang,
Pada kolom 12,13,14,& 15 di isi + = tidak ada Kepala Puskesmas Singosari PETUGAS PENGELOLA
Pada kolom 16,17,187 19 di isi angka, kolom 20 diisi +/-
Pada kolom 21 diisi diagnosa oleh dokter yang merawat sesuai
F.P.T.P.D.B.D (FORMULIR) PEMBERITAHUAN Pasien DBD dari RS/
Puskesmas yang merawat dr. SRI RATNA MURTI PRATITIS
NIP. 196201051989032007
Ket

14