Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI


MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepon (0341) 551354, Faksimile (0341) 572533

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN


MENGIKUTI KEGIATAN WORKSHOP PENGABDIAN MASYARAKAT

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : __________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : __________________________________________________
NIP/NIK : __________________________________________________
Dosen Pada Prodi/Jurusan : __________________________________________________
Fakultas/Universitas : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Workshop Pengabdian Masyarakat yang dilaksanakan
oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LP2M) UIN Maulana Malik Ibrahim Malang
Secara Penuh Dari Awal Sampai Akhir Kegiatan, tepatnya pada hari Jum’at dan Sabtu, 18 – 19 Oktober
2019 yang bertempat di Kampus UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan di Kecamatan Jabung Kabupaten
Malang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai dasar kesediaan
saya mengikuti kegiatan dimaksud.

Malang, ____ Oktober 2019


Pembuat Pernyataan

Materai 6000

______________________________
NIP/NIK. …………………………….

Keterangan:
1. Surat pernyataan di upload dalam link google form https://bit.ly/314RjI4
2. Surat pernyataan asli diserahkan ketika registrasi pada hari pertama kegiatan
KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepon (0341) 551354, Faksimile (0341) 572533

Lampiran 2
JADUAL KEGIATAN
WORKSHOP PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG DAN KECAMATAN JABUNG;
18-19 OKTOBER 2019

Jumat; 18 Oktober 2019

Waktu Kegiatan Keterangan (PIC/PJ)


07.30 – 08.00 Registrasi Peserta Panitia
Pembukaan 1. Sambutan:
Ketua LP2M: Dr. Tutik Hamidah, M.Ag.
2. Pemandu Acara
08.00 – 09.00
3. Notulen: Abdul Kadir, S.HI, MH
4. Pemimpin Doa: Dr. H. Fadhil Sj., M.Ag
5. Reportase/Photografer
1. Moderator: Irham Bashori Hasba, MH
2. Pemateri: Rahadi Al-Paluri (Direktur
PARTICIPATORY ACTION
09.00 – 11.30 SUSDEC LPTP Surakarta)
RESEARCH (PAR)
3. Notulen: Khoirul Umam, M.HI
4. Reportase/Photografer
12.00 – 13.00 ISHOMA All
1. Moderator: Teguh Setyobudi, MH
2. Pemateri: Agus Afandi, M.Pd (Dosen
ASSET BASED COMMUNITY UIN Sunan Ampel Surabaya &
13.00 – 15.00
DEVELOPMENT (ABCD) Pendamping Masyarakat)
3. Notulen: Hisyam Fahmi, M.Kom
4. Reportase/Photografer
15.00 – 15.30 Coffee Break All
Teknik menyusun proposal, 1. Moderator: Ernaning Setiyowati, ST, MT
laporan dan jurnal pengabdian 2. Pemateri:
15.30 – 17.00 masyarakat berbasis riset (Dosen Institut Pertanian Bogor)
transformatif 3. Notulen: Angga Dwi Mulyanto, M.Pd
4. Reportase/Photografer
KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepon (0341) 551354, Faksimile (0341) 572533

Sabtu, 19 Oktober 2019


Waktu Kegiatan Keterangan (PIC)
Pengkondisian dan
06.30 – 08.00 Panitia
pemberangkatan ke Lapangan
Praktek Lapangan Pendamping Lapangan:
1. Irham Bashori Hasba, MH
Team A: PAR 2. Khoirul Umam, M.HI
Desa Ngadirejo Kecamatan 3. Moh. Sholahuddin, M.Pd
Jabung 4. Angga Dwi Mulyanto, M.Pd
5. Nisa’ul Fajriyah

Fasilitator Lokasi:
1. Camat Jabung
2. Kepala Desa Ngadirejo

Fasilitator Praktik:
1. Rahadi Al-Paluri (Direktur SUSDEC
LPTP Surakarta)
08.00 – 12.00
Team B: ABCD Pendamping Lapangan:
Dusun Gunung Kunci Desa 1. Ernaning Setiyowati, ST, MT
Jabung Kecamatan Jabung 2. Teguh Setyobudi, MH
Pemateri: 3. Puji Lestari, SE
Agus Affandi 4. Abdul Kadir, S.HI, MH
Dosen UIN Sunan Ampel 5. Moh. Hasan Ashari, ST
Surabaya & Pendamping 6. Hisyam Fahmi, M.Kom
Masyarakat Fasilitator Lokasi:
1. Dr. Erfaniah Zuhriah, MH
(Ibu Camat Jabung)
2. Kepala Desa Jabung

Fasilitator Praktik:
Agus Afandi, M.Pd
12.00 – 13.00 ISHOMA All
REFLEKSI, EVALUASI Pendamping Lapangan:
DAN REKOMENDASI 1. Irham Bashori Hasba, MH
2. Khoirul Umam, M.HI
Tim A: PAR 3. Moh. Sholahuddin, M.Pd
Desa Ngadirejo Kecamatan 4. Angga Dwi Mulyanto, M.Pd
Jabung 5. Nisa’ul Fajriyah
Pemateri: Rahadi Al-Paluri
13.00 – 16.00 Direktur SUSDEC LPTP Fasilitator Lokasi:
Surakarta 1. Camat Jabung
2. Kepala Desa Ngadirejo

Fasilitator Praktik:
Rahadi Al-Paluri (Direktur SUSDEC LPTP
Surakarta)
KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepon (0341) 551354, Faksimile (0341) 572533

REFLEKSI, EVALUASI Pendamping Lapangan:


DAN REKOMENDASI 1. Ernaning Setiyowati, ST, MT
Tim B: ABCD 2. Teguh Setyobudi, MH
Dusun Gunung Kunci Desa 3. Puji Lestari, SE
Jabung Kecamatan Jabung 4. Abdul Kadir, S.HI, MH
5. Moh. Hasan Ashari, ST
13.00 – 16.00 6. Hisyam Fahmi, M.Kom
Fasilitator Lokasi:
1. Dr. Erfaniah Zuhriah, MH
(Ibu Camat Jabung)
2. Kepala Desa Jabung

Fasilitator Praktik:
Agus Afandi, M.Pd
16.00 Pulang bersama All