Insiden epilepsi menunjukkan bimodalitas pada anak-anak dan orang tua.

1 Diketahui bahwa
kejadian dan prevalensi epilepsi meningkat seiring dengan usia. 2-4 Seiring dengan pertumbuhan
populasi yang cepat saat ini diamati di dunia, populasi lansia juga meningkat pesat.5 Namun, saat ini,
belum ada banyak penelitian tentang epilepsi pada lansia.4 Selain itu, telah dilaporkan bahwa
diagnosis epilepsi pada populasi lansia mungkin sulit.2,6,7 Kesulitan dalam mendiagnosis epilepsi
pada lansia. lansia mencakup fakta bahwa epilepsi dapat terjadi bersamaan dengan perilaku pasca
stroke, 8 demensia, 9 atau gejalanya dapat meniru gejala kejiwaan lainnya.10,11 Selain itu, ada risiko
sinkop, hipo dan hiperglikemia, dan serangan iskemik transien pada kasus ini. populasi pasien.
Dengan demikian, secara keseluruhan gejala epilepsi ini dapat ditutupi oleh berbagai gejala.
Hipotesis penelitian kami saat ini adalah bahwa epilepsi pada subjek usia lanjut menunjukkan
gambaran klinis spesifik yang berbeda di antara berbagai gejala lain yang terlihat pada populasi ini.
Selain itu, tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk meninjau tingkat kesadaran dan durasi
episode selama manifestasi klinis pada subjek usia lanjut.

pasien dan metode

Desain studi dan persetujuan etika Komite Etika Rumah Sakit Umum Seirei Hamamatsu sesuai
dengan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki menyetujui protokol untuk penelitian ini. Partisipan dalam
studi cross-sectional, observasional, nonrandomized, intrasubjektif ini dan studi kasus-terkontrol
diidentifikasi melalui tinjauan grafik elektronik retrospektif yang dilakukan dari Agustus 2009 hingga
Desember 2017 di Pusat Epilepsi Komprehensif, Rumah Sakit Umum Seirei Hamamatsu. Informed
consent tertulis diperoleh dari semua pasien.

Pasien
Dari Agustus 2009 hingga Desember 2017, 177 pasien yang berusia lebih dari 65 tahun dirujuk ke
Pusat Epilepsi Komprehensif kami. Setelah meninjau catatan medis, pasien yang memenuhi kriteria
berikut dipilih: 1) usia lebih dari 65 tahun, 2) timbulnya gejala setelah mencapai usia 50 tahun, dan
3) telah dirawat di klinik kami. Pasien dengan onsets yang terjadi sebelum mencapai usia 50 tahun
atau yang kambuh setelah 50-an dikeluarkan dari penelitian.

Kuisioner medis dan wawancara medis

Ukuran hasil primer

Ukuran hasil utama adalah ulasan tingkat kesadaran dan durasi gejala. Semua pasien menanggapi
formulir kuesioner medis sebelum menjalani wawancara medis. Spesialis epilepsi bersertifikat
dewan (AF dan KS) bertanggung jawab untuk mendapatkan riwayat medis rinci pasien. Informasi
tentang riwayat medis dan gejala diperoleh tidak hanya dari pasien yang sebenarnya tetapi selama
panggilan telepon dengan saksi mata yang secara langsung mengamati episode epilepsi. Kami juga
memeriksa gejala yang dapat diamati pada video pasien yang diambil selama episode epilepsi. Gejala
pasien diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesadarannya.12,13 Tingkat kesadaran I didefinisikan
sebagai gejala yang terjadi ketika pasien berada pada tingkat terjaga penuh. Ini termasuk kejang
kesadaran fokus awal atau kejang parsial sederhana yang terjadi pada kasus epilepsi. Pada tingkat
kesadaran I, diperlukan bahwa orang tersebut sadar akan diri dan lingkungan selama kejang, bahkan
jika tidak bergerak. Subjek dapat mengingat apa yang terjadi selama acara. Kesadaran tingkat II
didefinisikan sebagai gejala yang terjadi saat pasien berada pada tingkat kesadaran yang terganggu.
Ini termasuk serangan kejang dengan onset fokus atau kejang parsial kompleks yang terjadi selama
kasus epilepsi. Pada tingkat kesadaran II, orang tersebut harus memiliki kesadaran yang terganggu
selama bagian mana pun dari acara tersebut. Subjek-subjek ini menunjukkan gangguan kesadaran
akan peristiwa-peristiwa tersebut tanpa menyadari bahwa itu terjadi. Namun, kesadaran tetap
dipertahankan selama periode ini. Kesadaran tingkat III didefinisikan sebagai gejala yang terjadi
ketika pasien telah kehilangan kesadaran. Ini termasuk kejang tonik-klonik bilateral atau kejang
umum sekunder yang terjadi selama kasus epilepsi. Pada tingkat kesadaran III, pasien harus benar-
benar kehilangan kesadaran dan tidak terbangun oleh rangsangan eksternal. Selama evaluasi level
III, kami juga meninjau apakah pasien menunjukkan kejang atau tidak. Selain menentukan tingkat
kesadaran yang berbeda, kami juga meninjau durasi gejala. Durasi gejala dibagi sebagai berikut:
1., 10 detik
2. $ 10 detik tetapi, 1 menit
3. $ 1 menit tetapi, 5 menit
4. $ 5 menit tetapi, 10 menit
5. $ 10 menit tetapi, 1 jam
6. $ 1 jam

Pengukuran hasil sekunder

Pengukuran hasil sekunder yang diselidiki meliputi gangguan kognitif, gejala kejiwaan, apakah pasien
dapat mengemudi atau tidak, kecelakaan lalu lintas yang disebabkan oleh gejala, diagnosis, etiologi
gejala, pengobatan, dan amnesia. Untuk survei gangguan kognitif dan gejala kejiwaan, kami
memperoleh surat rujukan dari masing-masing spesialis yang melihat pasien. Untuk survei
mengemudi dan kecelakaan lalu lintas, kami mewawancarai pasien, keluarga mereka, dan dokter
sebelumnya selain memeriksa informasi dari surat rujukan.

Diagnosis dan perawatan

Diagnosa
Semua pasien menjalani evaluasi citra resonansi magnetik dan elektroensefalografi (EEG) otak 3,0-T.
EEG secara objektif dibaca oleh ahli neurofisiologi klinis bersertifikat di EEG (AF, KS, TO, dan EH).
Setelah membaca EEG, para neurofisiologis di EEG meninjau semua temuan dan menyerahkan
laporan pada masing-masing subjek. Jika pemeriksaan lebih lanjut diperlukan, pasien menjalani EEG
video jangka panjang (VEEG), tomografi emisi foton tunggal, 2- [18F] tomografi emisi positron fluoro-
2-deoksi-D-glukosa, dan evaluasi neuropsikologis. Epilepsi didiagnosis oleh dewan epileptologis
bersertifikat (AF dan KS) berdasarkan informasi klinis pasien, yang mencakup riwayat medis, laporan
EEG, pencitraan resonansi magnetik 3,0-T, VEEG, tomografi emisi foton tunggal, dan tomografi emisi
positron. Ketika kami mengalami kesulitan dalam mendiagnosis epilepsi, pasien dibahas lebih lanjut
selama konferensi Pusat Epilepsi Komprehensif. Pada konferensi ini, pasien dibahas oleh penulis dan
epileptologis lainnya (TO, YM, MN, SB, SI, dan HE).
Pengobatan
Setelah diagnosis epilepsi, kami menyesuaikan obat antiepilepsi (AEDs) pasien dengan tepat,
melakukan operasi epilepsi, terapi stimulasi saraf vagus, dan, jika perlu, mengambil pendekatan
wait-and-see (WAS) dengan mempertimbangkan latar belakang sosial mereka. Jika pasien
didiagnosis sebagai nonepileptik, kami mengambil pendekatan WS atau mengirim mereka ke
masing-masing spesialis studi yang termasuk ahli jantung, ahli endokrin, psikiater, dll, untuk
penyelidikan lebih lanjut, pengobatan, dan tindak lanjut.
Analisis statistik
Kami membandingkan secara statistik kelompok epilepsi dan nonepilepsi dengan menggunakan uji
Mann-Whitney rank-sum, uji chi-squared, dan uji eksak Fisher, yang sesuai. Signifikansi statistik
ditetapkan pada P, 0,05. Nilai cutoff dihitung dengan analisis kurva Receiver Operating Characteristic
(ROC). Semua analisis dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Sigma Plot 14 (Perangkat
Lunak Systat, San Jose, CA, USA).
Hasil
Informasi klinis
Di antara 177 pasien yang dirujuk ke pusat epilepsi kami, 152 pasien memenuhi kriteria inklusi (usia
rata-rata 72,9 tahun, standar deviasi 6,71, kisaran 65-92). Di antara pasien yang terdaftar, 84 (34
perempuan dan 50 laki-laki) didiagnosis dengan epilepsi (kelompok epilepsi) sementara 68 (34
perempuan dan 34 laki-laki) didiagnosis tidak memiliki epilepsi (kelompok nonepilepsi). Tidak ada
perbedaan statistik antara kelompok dalam hal usia (P = 0,621) dan jenis kelamin (P = 0,493). Tabel 1
menyajikan informasi klinis untuk pasien.
Ukuran hasil primer
Tingkat kesadaran I
Ada 6 pasien yang menunjukkan manifestasi klinis dalam keadaan terjaga (3 motorik, 2 sensorik, dan
1 aphasia dengan manifestasi motorik) pada kelompok epilepsi sementara ada 14 pasien dalam
kelompok nonepilepsi. Ada lebih banyak pasien dalam kelompok nonepilepsi vs kelompok epilepsi
(P, 0,028). Durasi pada kelompok epilepsi lebih pendek daripada yang diamati pada kelompok
nonepilepsi (P, 0,001). Analisis kurva ROC menunjukkan bahwa nilai cutoff adalah level III. Ini berarti
bahwa durasi kejang epilepsi pada pasien usia lanjut adalah 1 menit (sensitivitas = 1 - fraksi positif
palsu [FPF] = 1-0,429 = 0,857, spesifisitas = fraksi positif sejati [TPF] = 1,00). Satu pasien dengan
epilepsi (Pasien No. 76) menunjukkan aphasia dan tangan berkedut saat terjaga diikuti oleh kejang
tonik-klonik bilateral. Pasien ini diklasifikasikan sebagai level III.
Tingkat kesadaran II
Ada 57 pasien yang menunjukkan kehilangan kesadaran pada kelompok epilepsi, sementara ada 32
pasien yang menunjukkan perhatian, konsentrasi dan gangguan kinerja, dll, pada kelompok
nonepilepsi. Perbedaan antara kelompok-kelompok ini adalah signifikan secara statistik (P = 0,015).
Selain itu, gangguan kesadaran lebih sering terlihat pada kelompok epilepsi vs nonepilepsi. Ada
durasi yang lebih pendek pada epilepsi vs kelompok nonepilepsi (P, 0,001). Analisis kurva ROC
menunjukkan bahwa nilai cutoff adalah level III. Ini menunjukkan bahwa durasi kejang epilepsi pada
pasien usia lanjut adalah 1 menit (sensitivitas = 1 - FPF = 1-0,1875 = 0,8125, spesifisitas = TPF =
0,930). Ada tujuh pasien yang menunjukkan serangan kejang kesadaran awal diikuti oleh kejang
tonik-klonik bilateral. Tujuh pasien ini diklasifikasikan sebagai level III.
Tingkat kesadaran III
Ada 22 pasien dalam epilepsi dan 28 pasien dalam kelompok nonepilepsi yang kehilangan kesadaran.
Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok ini (P = 0,075).
Juga tidak ada perbedaan statistik untuk durasi antara kedua kelompok (P = 0,748). Dalam hal
kejang, ada 22 pasien dalam epilepsi dan 8 pada kelompok nonepilepsi yang menunjukkan kejang
umum. Perbedaan antara kelompok adalah signifikan secara statistik (P = 0,044).
Tabel 2 menunjukkan setiap tingkat kesadaran dan durasi gejala (Gambar 1).
Ukuran hasil sekunder
Gangguan kognitif
Ada 58 pasien (38,24%) dengan gangguan kognitif, dengan 39 pasien pada epilepsi dan 19 pada
kelompok nonepilepsi. Perbedaan antara kelompok tidak signifikan secara statistik.
Ada 23 (59%) pasien dengan gangguan kognitif ringan (MCI), 7 (17,9%) dengan penyakit Alzheimer
(AD), 4 (10,3%) dengan demensia dengan tubuh Lewy (DLB), 3 (7,7%) dengan demensia vaskular ,
dan 2 (5,1%) dengan demensia campuran pada kelompok epilepsi. Ada 12 (63.2%) MCI, 4 (21.1%)
DLB, 2 (10.5%) AD, dan 1 (4.2%) demensia vaskular pada kelompok nonepilepsi. Tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok (P = 0,916). Juga tidak ada perbedaan
signifikan secara statistik yang ditemukan untuk berbagai bentuk demensia (MCI P = 0,321, AD P =
0,703, DLB P = 0,246, vs P = 1.000).
Gejala kejiwaan
Ada 28 (33,3%) pasien dalam epilepsi dan 19 (27,9%) pada kelompok nonepilepsi yang menunjukkan
gejala kejiwaan. Perbedaan antara kelompok tidak signifikan secara statistik (P = 0,590). Ada 9
(32,1%) gejala perilaku dan psikologis demensia (BPSD) pada epilepsi dan 13 (68,4%) pada kelompok
nonepilepsi. Perbedaan antara kelompok adalah signifikan secara statistik (P = 0,019).
Menyetir
Ada 28 pasien yang terus mengemudi pada saat diagnosis pada epilepsi dan 24 pada kelompok
nonepilepsi, yang tidak signifikan secara statistik (P = 0,725). Ada delapan pasien dengan kecelakaan
lalu lintas yang dikaitkan dengan gejala mereka pada epilepsi dan dua pada kelompok nonepilepsi,
yang tidak signifikan secara statistik (P = 0,086).

Diagnosa
Pada kelompok Epilepsi, ada 63 (75,0%) pasien dengan epilepsi lobus temporal (TLE), 12 (14,3%)
dengan epilepsi lobus frontal (FLE), 2 (2,3%) dengan epilepsi lobus oksipital, 1 (1,1%) dengan epilepsi
lobus temporofrontal, 5 (6,0%) dengan kejang epilepsi, dan 1 (1,1%) dengan epilepsi onset fokus.
Tidak ada perbedaan signifikan antara TLE dan FLE untuk durasi (P = 0,890) dan tingkat kesadaran (P
= 0,304). Pada kelompok nonepilepsi, ada 39 (58,8%) pasien nonepilepsi dengan etiologi yang tidak
diketahui, 10 (14,7%) dengan sinkop, 7 (10,3%) dengan BPSD, 3 (4,4%) dengan hipotensi
postprandial, 3 (4,4%) dengan mantra nonepileptik psikogenik, 2 (2,9%) dengan hipoglikemia, 2
(2,9%) dengan penyakit Parkinson atau sindrom Parkinson, 1 (1,4%) dengan toksisitas fenitoin, dan 1
(1,4%) dengan amnesia global sementara. Gambar 2 menunjukkan rincian etiologi pada kelompok
nonepilepsi.

Pengobatan
Penyesuaian AED dilakukan pada 64 (76,2%) pasien. Operasi tengkorak terbuka dilakukan pada 2
(2,3%) pasien, sementara 1 (1,2%) menjalani terapi stimulasi saraf vagus dan 17 (13,1%)
ditempatkan dalam kategori pendekatan WS. Ada 45 (53,6%) pasien yang mencapai kebebasan
kejang, dengan 23 (27,4%) diklasifikasikan sebagai lebih dari 80% responden dan 5 (6,0%) yang lebih
dari 50% responden. Tidak ada perubahan yang berarti yang diamati pada 11 (13,1%) pasien.

Amnesia
Diagnosis transient epileptic amnesia (TEA) dibuat berdasarkan kriteria berikut: 1) ada riwayat
episode amnesia transien yang disaksikan berulang; 2) fungsi kognitif selain ingatan dinilai utuh
selama episode tipikal oleh saksi yang dapat dipercaya; dan 3) ada bukti untuk diagnosis epilepsi.14
Ada empat pasien yang memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam kelompok epilepsi, dan satu
pasien yang didiagnosis sebagai amnesia global sementara pada kelompok nonepilepsi.
Diskusi
Ukuran hasil primer

Nilai batas untuk durasi pada lansia dengan epilepsi adalah, 1 menit ketika hasil kami
mengklasifikasikan pasien ini sebagai tingkat I dan kesadaran II. Meskipun, durasi kejang kesadaran
awal serangan telah dilaporkan biasanya berlangsung lebih dari 1 menit, 15,16 gejala yang bertahan,
1 menit selama gangguan kesadaran mungkin sebenarnya epilepsi pada populasi lansia.
Namun, kami meyakini bahwa lansia mungkin sulit menggambarkan aura mereka. Dengan demikian,
ini bisa menjadi alasan mengapa hanya enam pasien dengan tingkat kesadaran terjaga (level I) yang
didiagnosis memiliki epilepsi. Berdasarkan temuan ini, ini menunjukkan bahwa mendiagnosis kejang
kesadaran onset fokus pada populasi lansia bisa menjadi tantangan. Selain itu, karena durasi kejang
kesadaran umumnya bervariasi, 16,17 dan durasi singkat terjaga yang terlihat dalam penelitian kami
mungkin sebenarnya menjadi fitur epilepsi lanjut usia. Namun, untuk menghindari kesalahan
diagnosa, keberadaan status epileptikus nonconvulsive yang tahan lama juga harus dipertimbangkan
ketika mengevaluasi pasien jenis ini. Karena tingkat kesadaran dan lamanya gejala tidak dapat
digunakan untuk menentukan perbedaan antara gejala epilepsi dan nonepilepsi untuk tingkat
kesadaran III, dimungkinkan untuk menggunakan keberadaan kejang sebagai faktor untuk
membedakan antara gejala. Hipotesis dari penelitian kami saat ini adalah bahwa ada fitur klinis
spesifik yang terkait dengan subjek usia lanjut dengan epilepsi. Hasil kami memang menunjukkan
bahwa kejang kesadaran dan gangguan kesadaran dengan durasi kurang dari 1 menit tampaknya
menjadi fitur klinis spesifik yang dikaitkan dengan pasien usia lanjut dengan epilepsi. Salah satu
keterbatasan dari penelitian ini adalah bahwa durasi gejala tidak selalu ditentukan dengan cermat
selama pengamatan dalam penelitian ini. Bahkan, sementara banyak gejala direkam oleh video yang
diambil dari pasien, yang lain datang dari saksi mata dari gejala, yang kadang-kadang bisa sangat
subjektif. Untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat tentang durasi, studi lebih lanjut yang
melakukan VEEG dan secara akurat mengukur durasi dalam hitungan detik perlu dilakukan di masa
depan.

Ukuran hasil sekunder

Gejala yang menyertai Gangguan kognitif tidak berbeda secara signifikan pada masing-masing
kelompok. Namun, BPSD lebih sering terlihat pada kelompok nonepilepsi. Ini menunjukkan bahwa
ada lebih banyak MCI dengan BPSD dalam kelompok nonepilepsi.19 Selain itu, diketahui bahwa ada
prevalensi lebih tinggi dari psikosis ditemukan pada pasien dengan epilepsi dibandingkan dengan
populasi umum.20 Ini berpotensi dapat dijelaskan oleh fakta bahwa ada relatif lebih banyak pasien
non-BPSD dalam kelompok epilepsi vs jumlah pasien BPSD dalam kelompok nonepilepsi. Karena
gangguan kognitif dan gejala kejiwaan terlihat merata pada kedua kelompok, ini membuat diagnosis
epilepsi menjadi sulit. Selain itu, keyakinan kami bahwa MCI dengan BPSD juga membuat lebih sulit
untuk menentukan diagnosis ini pada populasi lansia. Diagnosis dan perawatan TLE (75%) diikuti
oleh FLE adalah bentuk epilepsi yang paling umum terlihat dalam penelitian ini. Karena TLE adalah
epilepsi yang paling umum diamati pada orang dewasa, ada kemungkinan bahwa populasi lansia
juga akan menunjukkan tingkat kejadian yang sama.3 Deposisi amiloid adalah salah satu kondisi
umum yang terlihat pada perdarahan AD dan serebral.21 Berdasarkan temuan ini, telah diduga
bahwa gejala perifer yang terkait dengan keadaan penyakit ini mungkin juga menyulitkan dalam
membuat diagnosis untuk jenis penyakit ini.22 Meskipun keberhasilan perawatan yang ditujukan
untuk mencapai kebebasan kejang pada pasien serendah 53,6%, tingkat ini dianggap cukup refrakter
untuk perawatan ini diperkenalkan untuk digunakan di pusat epilepsi kami. Panayiotopoulos23 telah
melaporkan bahwa pasien usia lanjut lebih mungkin menderita penyakit yang diinduksi oleh obat
daripada mendapatkan manfaat dari resep AED yang keliru. Karena itu, ketika merawat pasien usia
lanjut dengan epilepsi, penting untuk tidak hanya mencapai kebebasan kejang total, tetapi juga
mempertimbangkan keseimbangan antara kemanjuran pengobatan dan efek samping dari AED.

Amnesia
Sebuah penelitian sebelumnya melaporkan pada pasien dengan TEA yang tidak menunjukkan kejang
epilepsi.24 Namun, keempat pasien dengan TEA dalam penelitian kami memiliki gangguan kejang
kesadaran. Dengan demikian, jenis-jenis kasus ini mungkin terlewatkan dengan kejang kesadaran
karena durasi kejang yang sangat singkat.

Mengemudi dan kecelakaan lalu lintas

Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara kelompok epilepsi dan nonepilepsi dalam hal
mengemudi (P = 0,725). Ini kemungkinan karena fakta bahwa ada masalah keseluruhan dengan
mengemudi di populasi lansia. Selain itu, kami juga menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik pada kedua kelompok untuk kecelakaan lalu lintas terkait dengan gejala
mereka (P = 0,086). Dengan demikian, hasil ini tampaknya menunjukkan bahwa epilepsi tidak dapat
secara definitif dikutip sebagai penyebab kecelakaan lalu lintas yang melibatkan lansia.

Kesimpulan
Gejala yang bertahan, 1 menit dengan kesadaran dan gangguan kesadaran mungkin epilepsi pada
populasi lansia.