Anda di halaman 1dari 1

F O R M I

FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA


KABUPATEN TABALONG
Sekretariat : Jalan Komplek Stadion Pembataan Murung Pudak Kab. Tabalong Kalsel

Tanjung, 20 September 2019


Nomor : 008/FORMI-TAB/IX/2019
Lampiran : 1 ( Berkas)
Perihal : Dispensasi Mengikuti Acara
Pelantikan FORMI Kab. Tabalong
Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas Kepemudaan,
Olahraga dan Pariwisata Kab.
Tabalong
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pelantikan Kepengurusan Federasi Olahraga
Rekreasi Masyarakat Indonesia ( FORMI ) Kabupaten Tabalong maka dengan ini kami
sampaikan bahwa :
Nama : Rahmanto, S.Pd, M.MPd
Jabatan : Kepala Bidang Olahraga
Untuk diberikan dispensasi (tidak masuk kerja) selama kegiatan berlangsung, yaitu
pada :
Hari/Tanggal : Senin/7 Oktober 2019
Waktu : Pukul 09.00 Wita s/d selesai
Tempat : Wisma Tamu Pendopo Bersinar Tabalong
Demikian surat ijin (dispensasi) kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
KABUPATEN TABALONG
Ketua, Sekretaris,

H. AHMAD JUBAIR, SE RAHMANTO, S.Pd.M.MPd


Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kepemudaan, Olahraga dan Pariwisata
Kabupaten Tabalong

TUMBUR P MANALU, S.STP, MT


NIP. 19780508 199612 1 002