Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA


PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

Kepada
Yth.Kepala Puskesmas
Gunung Kembang
Di_
Tempat

Nomor : 076 /PKM-AP/TU/III /2019


Lampiran :-
Prihal : Persetujuan Untuk Kaji Banding

Dengan hormat,
Berdasarkan permohonan dari saudara yang sudah kami terima
dengan nomor surat 069/PKM-GK / III/TU/2019 tertangal 14 Maret
2019 hal permohonan kaji banding, dengan ini kami dari pihak
Puskesmas Air Periukan menerima dengan senang hati untuk kaji
banding saudara ke puskesmas Air Periukan Pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 19 Maret 2019
Jam : 09.30 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Air Periukan
Demikianlah surat persetujuan ini di buat Atas kerja samanya yang
baik kami ucapakan terima kasih.

Sukasari, 16 Maret 2019


Kepala Puskesmas

dr. Eva Roida Siahaan


NIP.19750922 200502 2 002

Tembusan
1. Dinas Seluma
2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :


NAMA :
NIP :
JABATAN :
TEMPAT BEKERJA :

DENGAN INI SIAP MENERIMA TUNJANGAN PERBAIKAN


PENGHASILAN ( TPP ) SESUAI PERATURAN BUPATI SELUMA TAHUN
2019, DAN SESUAI BESARAN TPP YANG DISAMPAIKAN OLEH
PUSKESMAS. APABILA TERDAPAT KELEBIHAN PEMBAYARAN TPP
TAHUN ANGGARAN 2019 OLEH BENDAHARA PENGELUARAN, SAYA SIAP
UNTUK MENGEMBALIKAN KELEBIHAN TERSEBUT, APABILA TERDAPAT
KEKURANGAN BAYAR SAYA TIDAK AKAN MENUNTUT
KEKURANGANNYA.
DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DAN AKAN SAYA
PERTANGGUNG JAWABKAN.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

…………………………………..
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :


NAMA : JUNI LESTARI, S. Kep
NIP : 19841111 200902 2 007
JABATAN : KEPALA TATA USAHA
TEMPAT BEKERJA : PUSKESMAS AIR PERIUKAN

DENGAN INI SIAP MENERIMA TUNJANGAN PERBAIKAN


PENGHASILAN ( TPP ) SESUAI PERATURAN BUPATI SELUMA TAHUN
2019, DAN SESUAI BESARAN TPP YANG DISAMPAIKAN OLEH
PUSKESMAS. APABILA TERDAPAT KELEBIHAN PEMBAYARAN TPP
TAHUN ANGGARAN 2019 OLEH BENDAHARA PENGELUARAN, SAYA SIAP
UNTUK MENGEMBALIKAN KELEBIHAN TERSEBUT, APABILA TERDAPAT
KEKURANGAN BAYAR SAYA TIDAK AKAN MENUNTUT
KEKURANGANNYA.
DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DAN AKAN SAYA
PERTANGGUNG JAWABKAN.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

JUNI LESTARI, S. Kep


NIP. 19841111 200902 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :


NAMA : dr. EVA ROIDA SIAHAAN
NIP : 19570922 200502 2 002
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
TEMPAT BEKERJA : PUSKESMAS AIR PERIUKAN

DENGAN INI SIAP MENERIMA TUNJANGAN PERBAIKAN


PENGHASILAN ( TPP ) SESUAI PERATURAN BUPATI SELUMA TAHUN
2019, DAN SESUAI BESARAN TPP YANG DISAMPAIKAN OLEH
PUSKESMAS. APABILA TERDAPAT KELEBIHAN PEMBAYARAN TPP
TAHUN ANGGARAN 2019 OLEH BENDAHARA PENGELUARAN, SAYA SIAP
UNTUK MENGEMBALIKAN KELEBIHAN TERSEBUT, APABILA TERDAPAT
KEKURANGAN BAYAR SAYA TIDAK AKAN MENUNTUT
KEKURANGANNYA.
DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DAN AKAN SAYA
PERTANGGUNG JAWABKAN.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

dr. EVA ROIDA SIAHAAN


NIP. 19570922 200502 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

Kepada
Yth.Kepala Puskesmas
Muara Maras
Di_
Tempat

Nomor : /PKM-AP/TU/IV /2019


Lampiran :-
Prihal : Persetujuan Untuk Kaji Banding

Dengan hormat,
Berdasarkan permohonan dari saudara yang sudah kami terima
dengan nomor surat 125/PKM-MM / IV/2019 tertangal 29 Maret
2019 hal permohonan kaji banding, dengan ini kami dari pihak
Puskesmas Air Periukan menerima dengan senang hati untuk kaji
banding saudara ke puskesmas Air Periukan Pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 02 April 2019
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Air Periukan
Demikianlah surat persetujuan ini di buat Atas kerja samanya yang
baik kami ucapakan terima kasih.

Sukasari, 30 Maret 2019


Kepala Puskesmas

dr. Eva Roida Siahaan


NIP.19750922 200502 2 002

Tembusan

1. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

SUSUNAN ACARA KAJI BANDING DARI PUSKESMAS


PUGUK KE PUSKESMAS AIR PERIUKAN
KAMIS TANGGAL 11 APRIL 2019
1. PEMBUKAAN

2. KATA SEMBUTAN DARI KEPALA PUSKESMAS AIR PERIUKAN


( dr. EVA ROIDA SIAHAAN )

3. KATA SAMBUTAN DARI KEPALA PUSKESMAS PUGUK


4. PENJELSAAN PAPARAN PUSKESMAS AIR PERIUKAN
( LIZA NURJANA,SKM )

5. TANYA JAWAB
( DI PIMPIN OLEH ISTINA IDRIS, SKM )

6. DOA
( ISTIANA ADRIS,SKM )

7. PENUTUP .
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

Nomor : /PKM-AP/SP/V/2019
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas
Hal : Surat Pengantar Print Out Rek Koran

Kepada,
YTH.Bapak Kepala Bank Bengkulu
Di-
Tais

Bersama ini Kami Sampaikan Pada Bapak Sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Keterangan

Permohanan print out rek koran dana 1 ( Satu ) Dengan Hormat,


1
kapitasi bulan April 2019 Berkas Bersama ini kami
No.REK 303-01-022-02537 sampaikan kepada Bapak
Sebagaimana yang di
uraikan di samping untuk
dapat di tindak
lanjuti,Demikian lah
semoga dimaklumi.

Sukasari ,03 Mei 2019


Kepala Puskesmas Air Periukan

dr. EVA ROIDA SIAHAAN


Nip.196750922 200502 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

No : /TU/PKM-AP/V /2019 Kepada


Lamp : 1 ( Satu berkas ) Yth,
Hal : Berkas Kelengkapan Administrasi Kepala Dinas Kesehatan Seluma
c/q Kasubbag Umum
Kepegawaian dan Keuangan

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami kirimkan berkas kelengkapan Administrasi untuk usulan TPP
Puskesmas Air Periukan bulan Maret, dengan rincian sebagaimana berikut :
1. Eselon IV a : 1 orang
2. Eselon IV b : 1 orang
3. Dokter Madya : 1 orang
4. Fungsional Tertentu : 17 orang
5. Fungsional umum : 5 Orang
6. Pengelola Kebidanan : 4 Orang
7. Pengadministrasi Gud ang Farmasi : 1 Orang

Demikianlah kami sampaikan berkas kelengkapan Admistrasi untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas kerjasama dan perhatiannya diucapakan terima kasih.

Sukasari, 14 Mei 2019


Kepala Puskesmas Air Periukan

dr. Eva roida siahaan


NIP. 19750922 200502 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

SUSUNAN ACARA LOKA KARYA MINI LINTAS SEKTOR


PUSKESMAS AIR PERIUKAN
JUMAT TANGGAL 12 APRIL 2019

1. PEMBUKAAN
2. MENYAYIKAN LAGU INDONESIA RAYA
3. KATA SAMBUTAN DARI BAPAK CAMAT AIR PERIUKAN ( SUKRAN
EFENDI,MM )
4. KATA SAMBUTAN DARI KEPALA PUSKESMAS AIR PERIUKAN (
dr.EVA ROIDA SIAHAAN )
5. PENYAMPAIAN PROGRAM DARI PKPR ( DIAN YUSNITA APRIZA,
SST ) DAN PROGRAM PTM ( ASLIAN,SKM )
6. SESI TANYA JAWAB ( ISTIANA IDRIS, SKM )
7. DOA ( KEPALA KUA AIR PERIUKAN )
8. PENUTUP
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

FORMAT USULAN TENAGA KESEHATAN TELADAN


PUSKESMAS AIR PERIUKAN TAHUN 2019

DATA NAKES :

NO NAMA NIP JABATAN MASA NO HP


FUNGSIONAL KERJA
1 dr.Ria Rahayu 19750508 200604 Dokter Madya 16 thn 06 0822694
2 017 bln 45322

2 Eni Puji Lestari, 19830609 201101 Perawat Pertama 05 tahun 0853843


S.Kep 2 004 05 bln 10448

3 Fifi Widiasmiati, 19770305 200604 Bidan Pelaksana 23 tahun 0813677


Amd.Keb 2 029 01 bln 78780

Sukasari , 20 Mei 2019


Kepala Puskesmas Air Periukan

dr. EVA ROIDA SIAHAAN


Nip.196750922 200502 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com

Nomor : /PKM-AP/SP/V/2019
Lampiran : 3 ( Tiga ) berkas
Hal : Surat Pengantar Usulan Tenaga Teladan

Kepada,
YTH.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Seluma
Di-
Tais

Bersama ini Kami Sampaikan Pada Bapak Sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Keterangan

Usulan Tenaga Teladan Dokter, 3 ( Tiga ) Dengan Hormat,


1
Perawat, Bidan Puskesmas Air Berkas Bersama ini kami
Periukan Tahun 2019. sampaikan kepada Bapak
Sebagaimana yang di
uraikan di samping untuk
dapat di tindak
lanjuti,Demikian lah
semoga dimaklumi.

Sukasari , 20 Mei 2019


Kepala Puskesmas Air Periukan

dr. EVA ROIDA SIAHAAN


Nip.196750922 200502 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 388881
Email : Pkm.airperiukan@yahoo.com