Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN

PERTANGGUNG JAWABAN

KEGIATAN : PEMBANGUNAN/RENOVASI GEREJA HKBP


GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS

NAMA GEREJA : HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS – RESORT


JORLANG HULUAN

ALAMAT GEREJA : GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS-NAGORI


SIHAPORAS-KEC. PAMATANG SIDAMANIK-KAB.
SIMALUNGUN, PROV. SUMATERA UTARA

SUMBER DANA : BANTUAN HIBAH

PAPBD T.A 2018 PROVINSI SUMATERA UTARA

TAHUN 2018
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GP. SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATRA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
SIMALUNGUN-SUMUT
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

Gp. Sihapoaras, Desember 2018


Nomor : /PPG/HKBP-GPS/VI/2018 Kepada:
Lamp . : 1 berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Hal :Laporan Pertanggung Jawaban Di-
MEDAN

1. Sehubungan dengan Bantuan Hibah dalam rangka Pembangunan/Renovasi Gereja


HKBP Gunung Pariama Sihaporas sesuai dengan surat Pemberitahuan Gubernur
Sumatera Utara Ub. Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan Setdaprovsu No.
188.44/246/KPTS/2018, Tanggal 10 April 2018, perihal Pemberitahuan tentang
Pedoman/persyaratan proses pencairan dana bantuan hibah yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara (APBD – SU)
Tahun Anggaran 2018 yang ditujukan kepada Panitia Pembangunan Gereja HKBP
Gunung Pariama Sihaporas - Nagori Sihaporas – Kec. Pamatang Sidamanik – Kab.
Simalungun, dimana pelaksanaan Kegiatan Pembangunan/Renovasi Gereja HKBP
Gunung Pariama Sihaporas telah mencapai 100% sesuai dengan peruntukan
pencairan dana sebesar Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh lima juta rupiah).

2. Berdasarkan hal tersebut diatas, terlampir kami sampaikan Laporan Pertanggung


Jawaban penggunaan dana tersebut beserta dokumen yang telah dipersyaratkan.

3. Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan
terimakasih.
PANITIA PEMBANGUNAN
GEREJA HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

St. JORRI MARBUN HOTMAN AMBARITA HOTMAN SINAGA

Diketahui Oleh :

KEPALA DESA
Nagori Sihaporas

JAULAHAN AMBARITA
Tembusan:

Kepala Biro Soskes Provinsi Sumatera Utara


Pertinggal
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GP. SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATRA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
SIMALUNGUN-SUMUT
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG


Nomor : /PPG/HKBP-GPS/VI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JORRI MARBUN

No. KTP : 1208103010740001

Alamat Rumah : Sihaporas Bayu

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan

Alamat Rumah Ibadah : Gunung Pariama Sihaporas - Nagori Sihaporas

Yang bertindak atas nama : Panitia Pembangunan Gereja HKBP

Gunung Pariama Sihaporas

Menyatakan bertanggung jawab atas Penggunaan Dana Hibah yang telah diterima sesuai
dengan NPHD Nomor : ……………………………………………………………………………………………………..

Dan Nomor : ………………………………………………………………………………………. dan membuktikan


dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Gunung Pariama Sihaporas, Desember 2018


Panitia Pembangunan Gereja HKBP Gunung Pariama Sihaporas

JORRI MARBUN
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATERA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
KAB. SIMALUNGUN PROV. SUMATERA UTARA
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN


Nomor : /PPG/HKBP-GPS/VI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : JORRI MARBUN
No. Kartu Tanda Penduduk : 1208103010740001
Alamat Rumah : Sihaporas Bayu
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Panitia Pembangunan

2. Nama : HOTMAN AMBARITA


No. Kartu Tanda Penduduk : 1208100607700001
Alamat Rumah : Sihaporas
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris Panitia Pembangunan

3. Nama : HOTMAN SINAGA


No. Kartu Tanda Penduduk : 1208100108660001
Alamat Rumah : Gunung Pariama
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara Panitia Pembangunan

Menyatakan bahwa :
1. Bantuan hibah/Bantuan Sosial yang diterima telah dipergunakan sesuai dengan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)/Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang kami
ajukan sebesar Rp. 75.000.000,-(Tujuh puluh lima juta rupiah).
2. Bukti pengeluaran Dana Hibah/Bantuan Sosial/Kwitansi turut kami lampirkan.
3. Kami menyampaiakn Laporan Pertanggung Jawaban pencairan Bantuan
Hibah/Bantuan Sosial kepada Gubernur Sumatera Utara c.q BPKAD Setdaprovsu
selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) sebanyak 5 (lima) rangkap
dengan tembusan kepada Biro Soskes Setdaprovsu sebanyak 1(Satu) rangkap dan
kami akan menyimpan 1 (Satu) rangkap sebagai objek pemeriksaan sesuai
Permendagri No. 32 Tahun 2011 Pasal 37 ayat 2 point b.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban ini kami perbuat dengan sebenarnya.

Gunung Parima Sihaporas, Desember 2018

PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS

JORRI MARBUN HOTMAN AMBARITA HOTMAN SINAGA


Ketua Sekretaris Bendahara
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATERA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
KAB. SIMALUNGUN PROV. SUMATERA UTARA
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

Rincian Anggaran Biaya (Pengeluaran Dana) Kegiatan Pembangunan/Renovasi Gereja


HKBP Gunung Pariama Sihaporas yang beralamat di Gunung Pariama Sihaporas - Nagori
Sihaporas – Kec. Pamatang Sidamanik – Kab. Simalungun, sesuai dengan Bantuan Hibah
Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 75.000.000,-(tujuh puluh lima juta rupiah).

No Uraian Satuan Jumlah Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah

PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS

JORRI MARBUN HOTMAN AMBARITA HOTMAN SINAGA


Ketua Sekretaris Bendahara
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GP. SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATRA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
SIMALUNGUN-SUMUT
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

Gp. Sihapoaras, Desember 2018


Nomor : /PPG/HKBP-GPS/VI/2018 Kepada:
Lamp . : Yth.
Hal :Pesanan bahan Bangunan Di-
Tempat

Sehubungan dengan Kegiatan Pembangunan/Renovasi gereja HKBP Gunung Pariama


Sihaporas yang beralamat di Gunung Pariama Sihaporas - Nagori Sihaporas – Kec. Pamatang
Sidamanik – Kab. Simalungun, dengan ini kami mohon kepada Bapak/ibu untuk
menyediakan bahan Bangunan beserta harga bahan bangunan sebagai berikut :
N
Jenis Material Satuan Jumlah Keterangan
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS

JORRI MARBUN HOTMAN AMBARITA HOTMAN SINAGA


Ketua Sekretaris Bendahara
Sidamanik, 2018
No : Kepad :
Lamp : - Yth. Panitia Pembangunan Gereja
Hal : Pesanan Bahan Bangunan HKBP Gunung Pariama Sihaporas
di-
Gunung Pariama Sihaporas

Sesuai dengan Surat Pesanan Bapak Nomor : …………………………………………………………………


Tanggal 2018 untuk keperluan Pembangunan/Renovasi Gereja HKBP Gunung Pariama
Sihaporas yang beralamat di Gunung Pariama Sihaporas - Nagori Sihaporas – Kec. Pamatang
Sidamanik – Kab. Simalungun, dengan ini kami siap menyediakan bahan bangunan yang
bapak pesan dengan harga sebagai berikut :

N
Jenis Material Satuan Jumlah Keterangan
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pengusaha :

………………………………………
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GP. SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATRA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
SIMALUNGUN-SUMUT
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

TANDA TERIMA UPAH PEKERJA HARIAN

KEGIATAN : PEMBANGUNAN/RENOVASI GEREJA HKBP GUNUNG PARIAMA


SIHAPORAS

NAMA GEREJA : HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS – RESORT JORLANG HULUAN

ALAMAT GEREJA : GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS, NAGORI SIHAPORAS, KEC. PAMATANG


SIDAMANIK, KAB. SIMALUNGUN, PROV. SUMATERA UTARA

N Nama Posisi Jumlah Upah Total Tanda Tangan


o Pekerja Hari Per Hari Upah
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA HKBP GUNUNG PARIAMA SIHAPORAS

JORRI MARBUN HOTMAN AMBARITA HOTMAN SINAGA


Ketua Sekretaris Bendahara
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GP. SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATRA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
SIMALUNGUN-SUMUT
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

FOTO AWAL ( 0% )
PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA
HKBP GP. SIHAPORAS
RESORT JORLANG HULUAN
DISTRIK V SUMATRA TIMUR
Nagori sihaporas KEC. PaMATANG SIDAMANIK
SIMALUNGUN-SUMUT
Nomor Sekretariat: . 0813 7591 7710

FOTO AWAL ( 0% )