Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI INFORMED CONSENT

HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT


Nomor :
Terbit ke :
SOP No.Revisi :
Tgl.Diberlakuk :
an
Halaman :1/2

PUSKESMAS Arbento
TALANG LEAK Hutapea, SKM
NIP.197010021994031002

1. PENGERTIAN Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed


consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien
2. TUJUAN 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed
consent sesuai dengan format yang berlaku di puskesmas
Puskesmas Talang Leak
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang
disampaikan oleh dokter
3. KEBIJAKAN Keputusan Kepala Puskesmas Talang leak
4. REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
290/MENKES/PER/111/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
5. PROSEDUR Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6
bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk
 Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat
menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
tindakan yang akan di lakukan pada pasien secara
jelas.
 Petugas mencocokkan lembar informed consent
dengan buku rekam medis atau dengan buku
catatan tindakan di ruang tindakan.
 Setelah semua cocok petugas mengecek
kelengkapan data isian lembar informed consent,
diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat
pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga
yang memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
 Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam
pengisian, petugas mencacat dan melaporkan
sebagai hasil evaluasi informed consent.

6. UNIT TERKAIT - Poli Umum


- Poli KB/KIA
- Ruang Tindakan
7. REKAMAN HISTORIS
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Diberlakukan