Bantaeng, 20 Oktober 2017

Kepada,

Yth. Ketua KPU Kabupaten Bantaeng

Di_

Bantaeng

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erwan Syafei, S.Sos

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Jeneponto, 11 Juli 1974

Pekerjaan/Jabatan : Honorer / -

Alamat : Pundingin II Desa Bonto Cinde Kecamatan Bissappu Kabupaten Bantaeng

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota PPS berdasarkan pengumuman yang didalamnya
memuat tentang pendaftaran dan seleksi calon anggota PPS dari Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Bantaeng, Nomor 005/PP.05.3-Pu/7303/KPU-Kab/X/2017, Tanggal 11 Oktober 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen kelengkapan persyaratan administrasi atau dokumen persyaratan
administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Demikian Surat Pendaftaran ini diajukan.

Bantaeng 20 Oktober 2017

Pendaftar,

(ERWAN SYAFEI, S. Sos)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erwan Syafei, S. Sos

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tgl lahir/Usia : Jeneponto, 11 Juli 2017

Pekerjaan / Jabatan : Honorer Pariwisata / -

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Pundingin II Desa Bonto Cinde Kecamatan Bissappu Kabupaten Bantaeng

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai Calon Anggota PPS di Kabupaten Bantaeng, setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945, Negara Kesatuan RI, Bhineka Tunggal Ika dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (Lima) tahun
atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Bantaeng atau Dewan
kehormatan penyelenggaraan Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPS pada Pemilu atau
Pemilihan
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota PPS Kabupaten Bantaeng.

Bantaeng 20 Oktober 2017

PENDAFTAR

Erwan Syafei,S.Sos
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Erwan Syafei, S. Sos

2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl lahir/Usia : Jeneponto, 11 Juli 1974
4. Pekerjaan / Jabatan : Honorer Pariwisata / -
5. Agama : Islam
6. Alamat : Pundingin II Desa Bonto Cinde Kecamatan Bissappu Kabupaten
Bantaeng
7. NPWP (Jika ada) :-
8. No. Hp : 082 187 426 687
9. Status Perkawinan : a. Sudah Kawin
b. Nama Istri ( Syamsuriyati. S, S.ST)
c. Jumlah anak 2(Dua) (Najiyah Ersyam, Nur Faiqah Ersyam)

10. Riwayat Pendidikan : a.

b.

c.

d.

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Honorer Pariwisata

b. Anggota BPD

12. Pengalaman sabagai : a.

Penyelenggara Pemilu/ b.

Pemilihan (Jika ada)

13. Pengalaman Organisasi :

14. Penghargaan yang pernah

Diperoleh(disertai Fotocopy

Bukti-Bukti)

15. Lain-lain :

Daftar Riwayat Hidup dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bantaeng tahun 2018.

Bantaeng,20 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan,

Erwan Syafei,S.Sos