Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNJULJAYA
Jalan Ipik gandamana No. 164 Kotak Pos 41117
Surat Elektronik : munjul164@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Laboratorium

TIM FMEA

Pimpinan Tim : Pupung R, dr


Anggota : 1. Nyoman S, dr
2. Lingga
3. Alfian
Petugas Notulen : Arnina (Petugas Laboratorium)

Tujuan Pembentukan Tim FMEA


Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
Pelayanan laboratorium.

Tanggung Jawab Tim


a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR YANG AKAN DIANALISA

Petugas lab
Petugas pelayanan Petugas lab
menerima form
memberikan form mengambil spesimen
permintaan
rujukan kepada
pemeriksaan lab
pasien

Petugas pelayanan Petugas


Petugas lab
menerima hasil pem menyerahkan hasil
memeriksa spesimen
lab dan menegakkan pemeriksaan kepada
diagnosa pasien
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

1. Tulisan tidak bisa dibaca 4. Pasien tertukar


2. Jenis permintaan tidak di 5. Form permintaan lab tertukar
checklist 6. Identifikasi pasien kurang
3. Salah dalam menchecklist lengkap
jenis pemeriksaan yang 7. Kesalahan teknik
diminta pengambilan spesimen

Petugas lab Petugas lab


Petugas pelayanan
menerima form mengambil
memberikan form
rujukan kepada permintaan spesimen
pasien pemeriksaan lab

Petugas pelayanan Petugas Petugas lab


menerima hasil pem menyerahkan hasil memeriksa
lab dan menegakkan pemeriksaan spesimen
diagnosa kepada pasien

8. keterbatasan reagen
13. Salah dalam penulisan 9. Pemeriksaan tidak
12. lembar hasil
hasil pemeriksaan sesuai SOP
pemeriksaan tertukar
10. Hasil pemeriksaan tidak
akurat
11. Penanganan
specimen salah

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA


Analisis FMEA di laboratorium dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang merugikan di laboratorium bagi
pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP


FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan pemeriksa tidak bisa dibaca Tidak diketahui jenis pemeriksaan


yang akan diperiksa

2 Jenis Pemeriksaan tidak di checklist Tidak diketahui jenis pemeriksaan


yang akan diperiksa

3 Salah dalam menchecklist jenis Tidak diketahui jenis pemeriksaan


pemeriksaan yang diminta yang akan diperiksa
4 Pasien tertukar Hasil tidak tepat

5 Form permintaan lab tertukar Hasil tidak tepat

6 Identifikasi pasien kurang lengkap Hasil tidak tepat

7 Kesalahan teknik pengambilan specimen Jumlah / kualitas tidak sesuai

8 Keterbatasan reagen Tidak dapat dilakukan


pemeriksaan
9 Pemeriksaan tidak sesuai SOP Hasil tidak akurat

10 Hasil pemeriksaan tidak akurat Hasil tidak akurat

11 Penanganan specimen salah Specimen rusak


12 Lembar hasil pemeriksaan tertukar Kesalahan dalam pemberian
terapi

13 Salah dalam penulisan hasil pemeriksaan Salah dalam penegakkan


diagnosa

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG


TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan pemeriksa Menulis terburu-buru Menghubungi perujuk


tidak bisa dibaca untuk mengkonfirmasi
2 Jenis Pemeriksaan Petugas lupa memberikan Menghubungi perujuk
tidak di checklist tanda checklist di form untuk mengkonfirmasi
permintaan
3 Salah dalam Petugas yang mengisi Menghubungi perujuk
menchecklist jenis kurang teliti untuk mengkonfirmasi
pemeriksaan yang
diminta

4 Pasien tertukar Petugas tidak melakukan Mengidentifikasi ulang


identifikasi pasien sebelum pasien sebelum
pengambilan spesimen pengambilan spesimen

5 Form permintaan lab Nama sama, pasien Melengkapi identitas


tertukar banyak, identitas pasien pasien di form permintaan
kurang lengkap pemeriksaan

6 Identifikasi pasien Petugas kurang banyak Monitoring identifikasi


kurang lengkap menggali informasi dari pasien
pasien

7 Kesalahan teknik Tidak mematuhi SOP Monitoring kepatuhan


pengambilan pengambilan spesimen terhadap SOP
specimen
8 Keterbatasan reagen Tidak seimbang antara Pengajuan reagen
ketersediaan reagen dan
jumlah pasien

9 Pemeriksaan tidak Petugas tidak mematuhi Monitoring kepatuhan


sesuai SOP SOP terhadap SOP
Pemeriksaan
10 Hasil pemeriksaan Alat belum dikalibrasi, PME Pembuatan jadwal
tidak akurat belum dilakukan kalibrasi alat dan PME

11 Penanganan Tidak mengikuti SOP Monitoring kepatuhan


specimen salah Penanganan spesimen terhadap SOP

12 Lembar hasil Petugas tidak Melakukan identifikasi


pemeriksaan tertukar mengidentifikasi ulang saat ulang sebelum
memberika hasil memberikan hasil
pemeriksaan pemeriksaan

13 Salah dalam Petugas lab kurang Istirahat sejenak saat


penulisan hasil konsentrasi saat kelelahan kelelahan
pemeriksaan

VI. PERHITUNGAN RPN

No Failure Penyebab Akibat S O D RPN Solusi Indikator


mode (SxOxD) untuk
validasi
Tulisan Menulis Tidak Menghubu
1 2 1 3 6 Perbaikan
pemeri terburu- diketahui ngi dalam
ksa buru jenis perujuk penulisan
tidak pemeriksaa untuk
bisa n yang akan mengkonfi
dibaca diperiksa rmasi

Jenis Petugas Tidak Menghubu


2 1 1 3 3 Jenis
Pemeri lupa diketahui ngi pemeriksa
ksaan memberik jenis perujuk an pada
tidak di an tanda pemeriksaa untuk form terisi
checkli checklist n yang akan mengkonfi
st di form diperiksa rmasi
permintaa
n

Salah Petugas Tidak Menghubu


3 4 3 5 60 Tidak ada
dalam yang diketahui ngi kesalahan
mench mengisi jenis perujuk
ecklist kurang pemeriksaa untuk
jenis teliti n yang akan mengkonfi
pemeri diperiksa rmasi
ksaan
yang
diminta
4 Pasien Petugas Hasil tidak Mengident
7 1 4 28 Proses
tertukar tidak tepat ifikasi identifikasi
melakuka ulang pasien
n pasien ada dalam
identifikasi sebelum SOP
pasien pengambil
sebelum an
pengambil spesimen
an
spesimen
Form Nama Hasil tidak 21 Melengka Identitas
5 7 1 3
permint sama, tepat pi identitas pasien
aan lab pasien pasien di terisi
tertukar banyak, form lengkap
identitas permintaa
pasien n
kurang pemeriksa
lengkap an

Identifik Petugas Hasil tidak Monitoring


6 6 1 3 18 Tidak ada
asi kurang tepat identifikasi kesalahan
pasien banyak pasien identifikasi
kurang menggali
lengkap informasi
dari
pasien

7 Kesala Tidak Jumlah / Monitoring


6 1 3 18 Tidak
han mematuhi kualitas kepatuhan terjadi
teknik SOP tidak sesuai terhadap kesalahan
penga pengambil SOP dalam
mbilan an Pengambil pegambila
specim spesimen an n sampel
en spesimen

8 Keterba Tidak Tidak dapat Pengajuan


7 1 2 14 Monitoring
tasan seimbang dilakukan reagen ketersedia
reagen antara pemeriksaa an reagen
ketersedia n
an reagen
dan
jumlah
pasien

9 Pemeri Petugas Hasil tidak Monitoring


6 2 1 12 Hasil
ksaan tidak akurat kepatuhan pemeriksa
tidak mematuhi terhadap an akurat
sesuai SOP SOP
SOP Pemeriksa
an

10 Hasil Alat belum Hasil tidak Pembuata


6 1 1 6 Pelaksana
pemeri dikalibrasi, akurat n jadwal an
ksaan PME kalibrasi kalibrasi
tidak belum alat dan alat dan
akurat dilakukan PME PME
sesuai
jadwal
11 Penang Tidak Specimen Monitoring
7 2 2 28 Hasil
anan mengikuti rusak kepatuhan pemeriksa
specim SOP terhadap an akurat
en Penangan SOP
salah an Penangan
spesimen an
spesimen
12 Lembar Petugas Kesalahan Melakuka
6 2 2 24 Tidak ada
hasil tidak dalam n kesalahan
pemeri mengident pemberian identifikasi dalam
ksaan ifikasi terapi ulang pemberian
tertukar ulang saat sebelum hasil
memberik memberik pemeriksa
a hasil an hasil an
pemeriksa pemeriksa
an an
13 Salah Petugas Salah Istirahat
7 1 1 7 Tidak ada
dalam lab kurang dalam sejenak
kesalahan
penulis konsentra penegakkan saat
dalam
an hasil si saat diagnosa kelelahan
penulisan
pemeri kelelahan
ksaan

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Modus RPN Kumulatif Persentase


kegagalan/ Kumulatif
kesalahan

3 60 60 24,5

4 28 88 35,9

11 28 116 47,3

12 24 140 57,1

5 21 161 65,7

6 18 179 73,1

7 18 197 80,4 Cut off: 80

8 14 211 86,1

9 12 223 91,02
13 7 230 93,9
1 6 236 96,3
10 6 242 98,8
2 3 245 100

Yang akan diselesaikan modus 3, 4, 11, 12, 5, 6, 7


VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan


Pelaksanaan jawab
1 Menghubungi Mei 2019 Petugas Lab Tidak ada
perujuk untuk kesalahan
mengkonfirmasi dalam
pengambilan
sampel
2 Mengidentifikasi Mei 2019 Petugas Lab Tidak ada Proses
ulang pasien kesalahan identifikasi
sebelum identifikasi ada dalam
pengambilan pasien SOP
spesimen pelayanan
lab
3 Monitoring Juli 2019 PJ UKP Hasil
kepatuhan pemeriksaan
terhadap SOP akurat
Penanganan
spesimen
4 Melakukan Mei 2019 Petugas lab Tidak ada Proses
identifikasi ulang kesalahan identifikasi
sebelum dalam ada dalam
memberikan hasil memberikan SOP
pemeriksaan hasil pelayanan
pemeriksaan lab
5 Melengkapi Mei 2019 Petugas Lab Identitas
identitas pasien di pasien terisi
form permintaan lengkap
pemeriksaan

6 Monitoring Juli 2019 PJ UKP Tidak ada


identifikasi pasien kesalahan
dalam
identifikasi
pasien
7 Monitoring Juli 2019 PJ UKP Hasil
kepatuhan pemeriksaan
terhadap SOP akurat
Pengambilan
spesimen

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

SETELAH 3 BULAN DIHITUNG KEMBALI RPN KEMUDIAN DIBANDINGKAN DGN


RPN LAMA
X. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA:
Pelayanan Laboratorium

Form permintaan Tidak memenuhi


Dokter mengisi Petugas
form permintaan
pemeriksan diterima kriteria
oleh petugas melakukan
pemeriksaan identifikasi pemeriksaaan
laboratorium
laboratorium

Memenuhi kriteria
pemerikasaan

Melakukan
Setuju informed
consent

Petugas
menyiapkan alat
Tidak Ada dan bahan yang Tidak Setuju
dibutuhkan utk
pemeriksaan

ada

Petugas melakukan
pengambilan specimen sesuai
dengan permintaan

Proses pemeriksaan
specimen

Pencatatan dan
pelaporan hasil

Penyerahan hasil

Kembali ke perujuk