KAJIAN PASIEN DALAM

CATATAN MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi : Ditetapkan oleh
PUSKESMAS SPO Kepala Puskesmas Talang
TALANG LEAK Halaman : Leak

Arbento Hutapea, SKM

NIP. 197010021994031002
1. PENGERTIAN Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses
pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien
2. TUJUAN Untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat
dalam Catatan Medis ( CM )
3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
4. REFERENSI
5. PROSEDUR 1. Petugas mengecek Biodata Rekam Medis pasien yang
bersangkutan
2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan
darah dan suhu, menghitung nadi, respirasi rate
5. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jka perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan
diagnosa yang disimpulkan
10. Petugas membubuhi paraf petugas
6. UNIT TERKAIT 1. Poli Umum
2. Poli KIA
3. Poli Ibu
4. Poli Jiwa
5. Poli Usila
7. REKAMAN HISTORIS
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

DIAGRAM ALIR
KAJIAN AWAL DALAM CATATAN MEDIS

Petugas mengecek
Biodata RM pasien

Petugas menanyakan
keluhan utama

Petugas melakukan
anamnesis

Petugas melakukan
pemeriksaan fisik :
-Mengukur Tensi dan suhu
Jika perlu
Laboratorium - Menghitung Nadi
(Cek gula darah, - Respirasi rate
dahak, dll

Petugas menyimpulkan
Diagnosa

Petugas menganalisa

Petugas melakukan
penyuluhan