FORM DATA CALON PESERTA UJI KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH (UKKS)

PENGANGKATAN KEPALA SEKO

TEMPAT,
Gelar Gelar PANGKAT/
NO Depan NAMA NIP NIK NUPTK TANGGAL No. HP PERIODE I PERIODE II
Belakang GOLONGAN LAHIR
No. SK TMT No. SK TMT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Catatan
1 Diisi no urut ……………………………. ,
2 Diisi gelar depan Mengetahui,
3 Diisi nama KS Kepala Dinas Pendidik
4 Diisi gelar belakang
5 Diisi NIP
6 Diisi NIK sesuai E-KTP
7 Diisi Pangkat, Gol …………………………………
8 Diisi NUPTK NIP……………………………
9 Diisi tempat & tanggal lahir
10 Diisi No.HP Peserta
11 Diisi No SK Periode I
12 Diisi TMT pengangkatan periode I (contoh format penulisan tanggal : 01 Januari 2008 )
13 Diisi No SK Periode II
14 Diisi TMT pengangkatan periode II (contoh format penulisan tanggal : 01 Januari 2008 )
15 Diisi No SK Periode III
16 Diisi TMT pengangkatan periode III (contoh format penulisan tanggal : 01 Januari 2008 )
17 Diisi sekolah tempat tugas KS yang terakhir
18 Diisi kab/kota
19 Diisi Provinsi
LA SEKOLAH
PERIODE III SEKOLAH KAB/KOTA
No. SK TMT
15 16 17 18

………. , ………………………….

endidikan Provinsi/Kabupaten/Kota …….

……………………………………….
…………………………………….
 FORMAT DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT

PANGKAT/GOLONGA JABATAN
NO NAMA NIP INSTANSI PROV/KAB/KOTA
N
1
2
3
4
5

……………………………. , ………………………….
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota …….

…………………………………………………………….
NIP…………………………………………………….