Anda di halaman 1dari 57

BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan


upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan
sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan
peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem


pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut


1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas,
dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan


dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan,
pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

1
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar operasional prosedur,
dengan tata penomorannya.

2
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan


upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus
dipersiapkan oleh Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar
akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang


berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat,
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada
di Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan


sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

3
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat


Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi
mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan


Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi, dan sebagainya.

4
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada


peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut


1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:


1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas……
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri

5
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.

d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang

6
teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP. KOP Surat
Puskesmas
Sagaranten
sesuai dengan
3 cm Tata Naskah
Dinas Di
Lingkungan
Pemerintah
Kabupaten
Sukabumi

Judul
2,5 cm (kepala)
Font:
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
Nomor
kebijakansesuai
NOMOR :01/SK/ADMEN/PKM/I/2018 Book
dengan sistem man Old
penomoran 2 spasi Style 12 pt
Surat Spasi 1,5
Keputusan di TENTANG Keseluruhan
Puskesmas ............................................................... huruf
Sagaranten 1 spasi kapital.
Rata tengah
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten (center).

2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam
.........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Sagaranten Tentang
2 spasi .............................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25


Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun

7
2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman old style12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hierarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

8
Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).

MEMUTUSKAN
1 spasi
Batang Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran
tubuh merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
diktum Surat Keputusan ini.
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.
Dst
2 spasi
Batang Tubuh Diktum
Font:
Ditetapkan di : Sagaranten
Bookman old style 12 pt Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1,5
2 spasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN

NAMA
( tanpa Gelar, Nip dan Pangkat )

Penandatanganan
Font:
Bookman old style 12 pt
Salinan sesuai dengan aslinya Spasi 1,5
KASUBAG TATA USAHA Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
ditulis dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
NAMA keseluruhan huruf kapital.
PANGKAT Nama Kepala Puskesmas
NIP. Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Bookman old style 12 pt
Spasi 1,5
Seluruh kata ditulis dengan hurup
kapital.

9
Lampiran
Font:bookman old
style12 pt LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
Spasi 1,5 PUSKESMAS SAGARANTEN
Keseluruhan huruf
kapital. NOMOR : 01/SK/admen/PKM/I/2018
Diletakkan di TENTANG : ..............................................
bagian kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai
dengan judul Judul
(kepala).

Isi Lampiran 2 spasi


Font:
Bookman old style 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan
kebutuhan.

Penandatanganan KEPALA UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN


Font:
Bookman old style 12 pt
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan NAMA
NIP, setiap kata ditulis
dengan huruf kapital.
( tanpa Gelar, Nip dan Pangkat

B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen

10
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
8. Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas


1. Pendahuluan

11
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas


Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja


A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun


A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb

12
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar

Bab IV. Penutup


Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/


Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan

13
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut


1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

14
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara
rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang
telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK.


a. Tahap persiapan.

15
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b. Tahap analisis situasi.


Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data
khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

3. Tahap penyusunan RUK.


Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.

b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

16
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah


sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.

17
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

18
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap dan
PONED)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

19
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan
bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Rencana pembiayaan/ Anggaran
VIII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
IX. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
X. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci

20
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah

21
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).

22
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam
buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”.
Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

23
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.

24
Format SOP sebagai berikut

JUDUL
KOP SOP
No.
: Jenis Font:
Dokumen
Bookman old
No. Revisi : style
SOP
Tanggal Spasi1,5
:
Terbit
Halaman :
Ukuran Font :
Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala 10 pt
NAMA
FKTP
FKTP
NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah- Badan SOP
langkah Jenis Font:
6. Diagraam Alir Bookman old
style 10 pt
(Jika
Spasi 1,5
dibutuhkan) Ditulis dengan
7. Unit Terkait diawali huruf
kapital.
Rekaman Historis Perubahan
Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.

g. Petujuk Pengisian SOP


1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sukabumi dan
lambang Puskesmas.

25
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti
Husada. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu
diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut :SOP/01/BAB../PKM/2018
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........
tentang Pelayanan Imunisasi.

26
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian


kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

27
o Dokumen : Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada


kaitannya dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.
b. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP
Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika
belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

28
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
d. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat diketahui berapa

29
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP
dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit
kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit
kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/
kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,

30
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB,
dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata
naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP

31
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.

32
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %


Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai


berikut
1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Bookman Old Style 10 pt

33
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS SAGARANTEN

1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Sagaranten sesuai
dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi
Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Sagaranten yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
Sagaranten
b. Format Manual Mutu Puskesmas Sagaranten ditentukan sebagai
berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang

34
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Pada dokumen di beri tanda/stempel “MASTER”

35
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Sagaranten.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 01/SK/Admen/PKM/I/2018
b. Standar Operasional Prosedur: SOP/ 01/BAB…./PKM/2018
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]

36
XX : nomor urut dokumen
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.

37
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa
retensi yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Sagaranten
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :

38
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia
di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum
dalam daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

39
BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN


DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat
membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen
ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan
tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

40
LAMPIRAN

41
DAFTAR HADIR …………………..

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Acara :

NO Nama Jabatan Tanda - Tangan Ket

........................................................

………………………………….

42
CONTOH KOP
Jarak
Sepasi 1
3 cm CM

Jarak
Sepasi
0,5 CM
2,5 cm
cm
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan Nama Pemerintah
Kabupaten Sukabumi dan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3;4.

1. tulisan nama Pemerintah Kab Sukabumi dengan huruf Bookman Old 14.

2. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan huruf Bookman Old 18

STEMPEL UPTD
Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

0,5 CM 1,7 CM 1,8 CM


1,2 CM

Nama UPTD / UPTB


Tulisan DINAS / BADAN

43
NOTULEN
Rapat/Pertemuan : Pembahasan perencanaan puskesmas
Hari/Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu Rapat/Pertemuan : 10.00 s/d 14.00 WIB
Acara : 1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. penyusunan rencana 5 tahunan
4. Sesi tanya jawab
5. Penutup
Pimpinan Rapat/Pertemuan
Ketua : ........................
Sekretaris : .................
Pencatat : ....................

Peserta Rapat/Pertemuan : Wakil Manajemen mutu


Ketua Pokja Admen
Ketua Pokja UKM
Ketua Pokja UKP
Bidan koordinator
Koordinator perawat
Bendahara
Progremer

Kegiatan Rapat/Pertemuan : 1. Mempersiapkan staf yang terlibat dalam proses


penyusunan rencana puskesmas
1. Pengumpulan data kinerja puskesmas dan
analisa data
2. perumusan masalah ( identifikasi masalah,
prioritas masalah,menetapkan prioritas masalah,
mencari akar penyebab masalah,menetapkan cara

44
memecahkan masalah
3. penyusunan rencana 5 tahunan

1. Kata Pembukaan :
Assalamualaikum wr.wb, terimakasih Bapak-ibu sudah datang dalam
undangan kami yaitu untuk membahas kegiatan penyusunan rencana
puskesmas, semoga kegiatan hari ini menjadi ibadah buat kita semua.amin.
Saya berharap pastisifasi aktif dari Bapak-ibu supaya dalam penyusunan
perencanaan puskesmas ini sesuai dengan masalah dan kebutuhan yang
ditemui. Demikian yang bisa saya sampaikan terimaskasih.
Wassalamualaikum wr.wb

2. Pembahasan :
Pengumpulan data kinerja Puskesmas dan analisa data.
Mengumpulkan dan mempelajari data kinerja ( hasil PKP 2017 ) dan
gambaran status kesehatan masyarakat, semua ketua pokja
mempresentasikan evaluasi program 2017. Kemudian hasil pelaksanaan
MMD sebagai dasar kebutuhan dimasyarakat. Dari hasil pengumpulan dan
analisa data diketahui pencapaian kinerja dan diidentifikasi masalah yang
ditemui. Untuk mempermudah menentukan identifikasi masalah
dilakukan/membuat daftar masalah dikelompokan menjadi jenis upaya
kegiatan, target, pencapaian dan masalah yang ditemukan. Kemudian
menetapkan urutan prioritas masalah, maka dipilih masalah prioritas dengan
kesepakatan TIM dengan metode seperti USG ( Urgensi , Seriosnes, Growth ).
Dari masalah yang ditemukan masing-masing pokja Admen, Ukm ( program
esensial/pengembangan ), dan UKP. Maka ditentukan akar penyebab dari
masalah tersebut, dengan menggunakan diagram isikhawa. Selanjtnya
setelah akar penyebab masalah ditemukan barulah kita menetapkan cara-
cara pemecahan masalah. Berdasarkan kesepakatan,cara pemecahan
masalah dapat dikembangkan program-program tersebut dan ditentukan
target yang akan dicapai. Selanjutnya menyusun rencana tahunan, dari
masalah-masalah yang ada maka disusun dalam pembahasan rencana
usulan kegiatan ( RUK ) kemudian tahap selanjutnya penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan ( RPK ). RPK disusun menjadi RPK Tahunan Dan
Bulanan.

45
3. Rencana Tindak Lanjut :
Untuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas adalah upaya yang
berorientasi kepada perbaikan proses pelayanan dan untuk mencapai
peningkatan mutu berkesinambungan ,perlu dilaksanakan metode PDCA (
Plan Do Chek Action ) dan membuat jadwal audit internal perbaikan mutu
masing-masing pokja ( Admen, UKM, UKP )
1. Plan : perencanaan ( merencanakan tujuan dan proses yang dibutuhkan )
2. Do : Pelaksanaan ( Melakukan perencanaan proses yang telah ditetapkan
sebelumnya )
3. Chek : Periksa ( melakukan evaluasi terhadap sasaran dan proses
melaporkan apa saja hasil yang sudah dicapai )
4. Action : Aksi ( Dinyatakan berhasil/sukses adanya perubahan dari sebuah
masalah )
Untuk meningkatkan mutu managerial, UKM dan UKP dipuskesmas
dengan menerapkan P1,P2 dan P3.

Pimpinan Rapat/Pertemuan

NAMA
Pangkat
NIP

46
CONTOH FORMAT MAP

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
(PPK-BLUD PENUH)
Jln. Raya Cigadog No. 02 Telepon (0266)6345478
E-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
Kecamatan Sagaranten-Sukabumi 43181

47
CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS


NO. : 440 /……/ PKM /(bulan dalam huruf romawi)/ (tahun)

Dasar : Berdasarkan ……………………………………………………………….

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Pangkat/Gol : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..

Untuk 1. …………………………………………………………………………………

Hari : ………………
Tanggal : ………….. s/d …………….
Waktu : ………….. s/d …………….
Tempat : …………..
2. Melaksanakan tugas yang diberikan ini sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari keseluruhan tugas pokok dan fungsi
pegawai yang bersangkutan yang harus dilaksanakan sebaik -
baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penugasan ini, maka akan di adakan perbaikan kembali.
Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab, dan melaporkan kegiatan kepada atasan
langsung.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

NAMA
Pangkat
NIP.

Sesuai dengan Tata Naskah Dinas, Perbub No.37 Th 2015

48
CONTOH SURAT KUASA

SURAT KUASA

Nomor …………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...........................................................................

b. Jabatan : ...........................................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ..........................................................................

b. Jabatan : ..........................................................................

c. NIP : ..........................................................................

Untuk : ...............................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa


NAMA JABATAN NAMA JABATAN,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP

49
I. Berangkat dari : ..............................22
Ke : ..............................23
Pada Tanggal : ..............................24

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angaran

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) ……………………………..21


No.440/............................................... Nip……………………….
1 Kuasa Pengguna Anggaran .............................1 II.Tiba di :..............................25 Berangkat dari : ..............................29
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah ..............................2 Pada Tanggal : ..............................26 Ke :..............................30
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji a………………….3 Kepala : ..............................27 Pada tanggal :..............................31
b. Jabatan / Instansi b. ..............................4 Kepala :………………………………27
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. ..............................5
4 Maksud Perjalanan Dinas ..................6
5 Alat angkut yeng di pergunakan ......................7
6 a. Tempat Berangkat a. ..............................8 ……………………………..28 ……………………………..28
b.Tempat Tujuan b. ..............................9 Nip………………………. Nip……………………….
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. ..............................10 III. Tiba di : Berangkat dari :
b.Tanggal Berangkat b. ..............................11 Pada Tanggal: Ke :
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di- c. ..............................12 Pada tanggal :
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. .......................14 .....................15
2...................13 IV. Tiba di :…………………..32 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
9 Pembebanan Anggaran Pada Tanggal:..........................33 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
a.Instansi a………………………………….16 sematan-mata untuk kepentingan jabatan
b.Akun b…………………………………..17 dalam waktu sesingkat-singkatnya.
10 Keterangan lain-lain …………………………………..18
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angaran
Angaran
Dikeluarkan di : ...........................19
Pada Tanggal : ………………………….20
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angaran

……………………………..21 ……………………………..21
Nip………………………. Nip……………………….
PERHATIAN:
……………………………..21 PPK yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas para Pejabat yang
Nip………………………. mengesahkan tanggal berangkatnya serta Bendahara Puskesmas Bertanggung Jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

50
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

(1) Di isi pengguna Anggaran / kuasa pengguna anggaran


(2) Diisi nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas (
pelaksana SPPD)
(3) Diisi pangkat dan golongan pelaksana SPPD
(4) Diisi jabatan / instansi pelaksana SPPD
(5) Diisi tingkat biaya perjalanan dinas pelaksana SPPD
(6) Diisi maksud dari dilaksanakanannya perjalanan SPPD
(7) Diisi jenis alat angkutan/transport yang digunakan
(8) Diisi kota tempat keududukan asal/keberangkatan pelaksana SPPD
(9) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas
(10) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan
hari atau jam
(11) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas
(12) Diisi tanggal harus kembali ketempat kedudukan semula atau tiba
ditempat tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah
(13) Diisi nama pengikut atau yang turut serta dengan pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas, khusus untuk perjalanan dinas
pindah Untuk Perjalanan dinas Jabatan, isian ini dikosongkan
(14) Diisi dengan tanggal lahir pengikut/ yang turut serta dengan pegawai
yang melaksanakan perjalanan dinas, khusus untuk perjalanan dinas
pindah Untuk Perjalanan dinas Jabatan, isian ini dikosongkan
(15) Diisi hubungan pengikut dengan pelaksana SPPD khusus untuk
perjalanan dinas pindah
Untuk Perjalanan dinas Jabatan, isian ini dikosongkan
(16) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas
(17) Diisi kegiatan, output dan akun dalam DPA yang dibebani
(18) Diisi nomor dan tanggal surat tugas pelaksana SPPD
(19) Diisi tempat penandatanganan SPPD
(20) Diisi tanggal penandatanganan SPPD
(21) Diisi nama dan NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
yang menandatangani SPPD
(22) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPPD
(23) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPPD
(24) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas
(25) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPPD
(26) Diisi tanggal tiba ditempat tujuan perjalanan dinas
(27) Diisi nama jabatan penandatangan SPPD ditempat tujuan
(28) Diisi tandatangan dan nama penandatangan SPPD ditempat tujuan
(29) Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas
(30) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan
(31) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan
(32) Diisi tempat kedudukan semula pelaksana SPPD
(33) Diisi tanggal tiba ditempat kedudukan semula pelaksana SPPD

51
BERITA ACARA

BERITA ACARA

NOMOR : ..................

Pada hari ini tanggal .........................................................................


.................................................................. kami masing-masing :

1. ............................................................................................... yang
selanjutnya disebut Pihak Kesatu (memuat nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ............................................................................................... yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

......................................................................................................................
.....
...........................................................................................................
..........................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap


.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ....................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR


PANGKAT PANGKAT
NIP NIP

Mengetahui / mengesahkan

NAMA DAN GELAR


PANGKAT
NIP

52
SURAT UNDANGAN KEPALA

Tempat, tanggal, bulan dan


tahun

Nomor : …………………………… Kepada


Sifat : …………………………… Yth ……………………………………….
Lampiran : …………………………… di -
Hal : Undangan ………………….

...................................................................................................
..........................................................................................
...................
.....................................................................................

Hari :
.................................................................
. Tanggal :
.................................................................
. Pukul :
.................................................................
. Tempat :
.................................................................
.
Acara : ..................................................................

..................................................................................................
..........................................................................................
.............

KEPALA ,

NAMA DAN GELAR


PANGKAT
NIP
Tembusan :
1. Yth………….
2. ………….

53
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................

Pangkat/Golongan :
.................................................................
Jabatan : .................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Pangkat/Golongan :
.................................................................
Jabatan :
.................................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan………….. Nomor ......


terhitung .................................................. telah nyata menjalankan
tugas sebagai .......................................................
di -

..........................................................................................................
................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat


dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai
negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA,

NAMA DAN GELAR


PANGKAT
NIP

54
SURAT IZIN

SURAT IZIN

NOMOR ..................

TENTANG

...............................................................
...............................................................

Dasar : a. ......................................................................................

b. ...................................................................................

MEMBERI IZIN :
Kepada :

Nama : .........................................................................

Jabatan : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

Untuk : .........................................................................

Ditetapkan di ………….pada tanggal …………………….

KEPALA ,

NAMA DAN GELAR


PANGKAT
NIP

55
SURAT TUGAS

SURAT TUGAS

Nomor :.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD


Puskesmas................Kecamatan..............Kabupaten Sukabumi
menerangkan bahwa untuk kepentingan Dinas dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :

Nama : ………………….

Nip : ………………….

Pangkat / Gol. Ruang :

Jabatan : ………………….

Diberi Tugas sebagai : Penanggung jawab :

1. ………………….
2. ………………….

Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : SAGARANTEN

PADA TANGGAL : . ……………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS.............

……………………………..

NIP. ……………………..

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi.


2. Yang bersangkutan.
3. Pertinggal

56
SURAT REKOMENDASI

SURAT REKOMENDASI

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas


Sagaranten Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi :

Nama : ……………………………

Nip/pangkat : ……………………………

Pangkat/gol : ……………………………

Jabatan : ……………………………

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : ……………………………

T.Tgl.Lahir : ……………………………

Jabatan : ……………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

............................................................................................................
................................................

Sagaranten, ....................................
Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

.............................
Nip..........................

57