Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA TIRTA MULYA
Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko
Kode Pos : 38364

SURAT PENGANTAR IJIN KERAMAIAN


Nomor : 45/ SPIJ-TM/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tirta Mulya, Kecamatan
Ipuh, Kabupaten Mukomuko, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : IWAN SETIAWAN


2. NIK : 1706050107670032
3. Tempat / tgl. lahir : tasik Malaya 01 Juli 1967
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Alamat : Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh, Kabupaten
Mukomuko.
10. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar benar
Penduduk Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh,
Kabupaten Mukomuko
11. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat
Ijin Keramaian berupa hiburan Organd
Tunggal
12. Acara : Sunatan cucu
13. Waktu : Rabu , 26 Juni 2019
14. Pukul : Mulai Jam 10.00 Wib s/d jam 23.00 Wib

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya

Tirta Mulya, 25 Juni 2019


Kepala Desa Tirta Mulya

SUMADIYANA
1706050107670032
IWAN SETIAWAN TASIK MALAYA 01|07|1967