FORMULIR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA MELAWI

I. DATA UMUM
1. Nama : ………………………………………………………………
2. Tempat&tangga : ………………………………………………………………
llahir
3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan
4. Lama kerja : ………………………………………………………………
5. Unit kerja/bagian : ………………………………………………………………
6. Status korban : a. Karyawantetap RS o Dokter
TMC o Perawat
o Bidan
o Analis
o Sanitarian
o Teknisi
o Lain-lain
b. Karyawankontrak RS o Dokter
TMC o Perawat
o Bidan
o Analis
o Sanitarian
o Teknisi
o Lain-lain
c. Pelajar o Mahasiswa
o PKL
Kontraktor/rekanan perusahaan
Lain-lain : pasien, pendamping pasien, pengunjung
7. Pembiayaan : o Asuransi RS TMC o Pribadi

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN

1. a. Tanggal dan waktu lapor
Tanggal : ………………………… Jam : …………………………
b. Tanggal dan waktu kejadian
Tanggal : ………………………… Jam : …………………………
2. Lokasi kejadian kecelakaan : ………………………………………………………………………..
3. Jenis insiden/kecelakaan kerja : ……………………………………………………………………
4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :
(Misalnya :menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda, dll)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
 5. Kronologis insiden/kecelakaan kerja
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
6. Orang pertama yang melaporkan insiden
a. Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
b. Pasien
c. Keluarga/pendamping pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain
7. Akibat terjadinya insiden/kecelakaan kerja
a. Petugas:
o Tidak ada cedera o Cedera berat
o Cedera ringan o Kematian
o Cedera sedang
b. Kerusakan asset (gedung, peralatan, sarana prasarana) :
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
c. Kerusakan lingkungan rumah sakit:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Tindakan yang dilakukan setelah indisen/kecelakaan dan hasilnya :
a. Pertolongan pertama pada korban :
b. Hasil tindakan yang dilakukan :
c. Tindakan dilakukan oleh :
9. Apakah insiden/ kecelakaan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja lain
a. Ya
b. Tidak

Pembuat laporan …………………………… Penerima laporan ……………………………

Tanda tangan …………………………… Tanda tangan ……………………………

Tanggal lapor …………………………… Tanggal terima ……………………………