RS ISLAM AMIRA No.

RM :
Jl. KHA. Dahlan No. 17 Pancor Telp (0376) 21004
Nama :
PINDAH RUANG PERAWATAN
Tanggal Lahir :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Bukti diri / KTP : ..............................................................................................................
No. Telp / HP : ..............................................................................................................

Meminta untuk pindah ruang rawat inap di Rumah Islam Namira terhadap diri saya sendiri* /Suami*
/Istri* /Ayah* /Ibu*/ …………………………… saya.
Nama : ............................................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

Dari Ruang …………………. ( Kelas ……………) ke Ruang ………………… ( Kelas ……………)

mulai tanggal ………………………… Pukul ………….WITA.
Segala sesuatu yang timbul akibat permintaan ini termasuk tanggungan pembayaran yang dibebankan
oleh pihak Rumah Sakit menjadi tanggung jawab saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pancor, ……………………20…..

Petugas Yang membuat pernyataan

(………………………) (…………………………)

*Coret yang tidak perlu

RM - 06c