Anda di halaman 1dari 6

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BUKU KONSULTASI STUDI KASUS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK


JURUSAN KEPERAWATAN
Jalan Dr. Soetomo No. 46 Telp. (0562) 631917 – 638884 Fax. (0562) 638884

1 Nama : ................................................................
SURAT PERNYATAAN
Mahasiswa
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : 2 N.I.M : ................................................................
2. NIM :
3. Prodi : /Angkatan
Menyatakan bahwa telah memenuhi syarat – syarat untuk mengikuti
Ujian Sidang Hasil penelitian, sebagai berikut : 3 Judul Studi : ................................................................
1. Administrasi Penyelesaian Akademik (Nilai Teori / Praktikum / Klinik) Kasus ................................................................
Semester VII-VIII
2. Bebas Administrasi Keuangan / SPP ................................................................
3. Bebas Administrasi Perpustakaan
4. Bebas Administrasi / Peminjaman Alat Laboratorium ................................................................
5. Bebas Administrasi / Pembayaran Asrama
Semua keterangan di atas dinyatakan dengan Surat Pernyataan yang telah ................................................................
ditanda tangani oleh UPT masing-masing yang terkait di Jurusan Keperawatan
Pontianak.F
................................................................
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk ................................................................
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pontianak, ……………….. 4 Pembimbing I : ................................................................
Koordinator Akademik Mahasiswa
5 Pembimbing II : ................................................................
6 Keterangan : ...............................................................
(……………………….) (……………………….)
NIP. NIM
Mengetahui PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN PONTIANAK
Ketua Prodi D-IV Keperawatan Pontianak
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
(……………………….)
NIP.

19
SURAT PERNYATAAN CATATAN KONSULTASI
ADMINISTRASI PENYELESAIAN AKADEMIK
BULAN/TAHUN :......................................./.........................................
(NILAI TEORI/PRAKTIKUM/KLINIK) SEM VII-VIII
PARAF PARAF
HARI MATERI/TOPIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NO PEMBIMBING I PEMBIMBING II
/ TGL KONSULTASI
Nama : ……………………………. (…………………) (…………………)
TTL : …………………………….

NIM : …………………………….

PRODI/SMT : …………………………….

Menyatakan bahwa saya sudah bebas dari Penyelesaian


Administrasi Akademik (Nilai Teori/Praktikum/Klinik) Semester
VII-VIII. Demikianlah surat pernyataan ini, saya buat dengan
sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pontianak, ………………..


Koordinator Akademik Mahasiswa

(……………………….) (……………………….)
NIP. NIM.

17 2
SURAT PERNYATAAN CATATAN KONSULTASI

BEBAS ADMINISTRASI ASRAMA BULAN/TAHUN :......................................./.........................................

PARAF PARAF
HARI MATERI/TOPIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NO PEMBIMBING I PEMBIMBING II
/ TGL KONSULTASI
Nama : ……………………………. (…………………) (…………………)

TTL : …………………………….

NIM : …………………………….

PRODI/SMT : …………………………….

Menyatakan bahwa saya sudah bebas dari Administrasi /


Pembayaran Asrama. Demikianlah surat pernyataan ini, saya buat
dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pontianak, ………………..


Bagian Asrama Mahasiswa

(……………………….) (……………………….)
NIP. NIM.

15 4
SURAT PERNYATAAN CATATAN KONSULTASI

BEBAS ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN BULAN/TAHUN :......................................./.........................................

PARAF PARAF
HARI MATERI/TOPIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NO PEMBIMBING I PEMBIMBING II
/ TGL KONSULTASI
Nama : ……………………………. (…………………) (…………………)

TTL : …………………………….

NIM : …………………………….

PRODI/SMT : …………………………….

Menyatakan bahwa saya sudah bebas dari Administrasi


Peminjaman buku perpustakaan. Demikianlah surat pernyataan
ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pontianak, ………………..


Bagian Perpustakaan Mahasiswa

(……………………….) (……………………….)
NIP. NIM.

13 6
LEMBAR PERNYATAAN TELAH MENYELESAIKAN PROSES CATATAN KONSULTASI
BIMBINGAN PROPOSAL
BULAN/TAHUN :......................................./.........................................
Mahasiswa dinyatakan sudah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan ujian
sidang Proposal, yaitu telah melaksanakan : PARAF PARAF
HARI MATERI/TOPIK
1. Bimbingan dengan pembimbing I minimal ...kali NO PEMBIMBING I PEMBIMBING II
2. Bimbingan dengan pembimbing II minimal....kali / TGL KONSULTASI
(…………………) (…………………)

Pontianak,....................................

Pembimbing I Pembimbing II

.................................................... .............................................................

Catatan :

Untuk Daftar maju Sidang proposal diharapkan mahasiswa minimal


telah 5x mengikuti/menghadiri temannya Maju proposal. (Daftar
terlampir)

11
8