SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Kantor Perpustakaan dan Arsip Daerah
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Pahlawan No.44 Marabahan
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Barito Kuala
Bendahara/Pembuat Daftar Gaji : Sam’ani, A.Md

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :ELFANI
2. NIP : 19801005 200701 1 009
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tingkat I (II/b)
4. TMT Golongan : 01 Januari 2007
5. Tempat/Tgl Lahir : Marabahan, 05 Oktober 1980
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Kolam Kiri Dalam Gang Sumber Rejeki Rt. 13
9. TMT Capeg : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut PP : PP. Tahun Gaji Pokok Rp. 2.246.200,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.538.300,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional :-
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang ( 1 Istri + 1 Anak)
16. SK terakhir dimiliki : SK PNS
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Marabahan, 7 Desember 2014

Kepala Kantor
Perpustakaan dan Arsip Daerah
Kabupaten Barito Kuala Pegawai yang bersangkutan,

AKHMAD ROYANI, SH ELFANI

NIP.196011171989031010 NIP.19801005 200701 1 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Pahlawan No.44 Marabahan
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Barito Kuala
Bendahara/Pembuat Daftar Gaji :

II. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : FIRMANSYAH
2. NIP : 19761211 200012 1 003
3. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK I / III B
4. TMT Golongan : 1 APRIL 2018
5. Tempat/Tgl Lahir : BANJARMASIN / 11 DESEMBER 1976
6. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap : JL AMD KOMP ABDI PERSADA RT 22 NO
197 . BANJARMASIN
9. TMT Capeg : 1 DESEMBER 2000
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut PP : PP. 30 Tahun 2015 Gaji Pokok Rp. 3.084. 200
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3. 780.900
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang ( 1 Istri + 3 Anak)
16. SK terakhir dimiliki : SK KENAIKAN PANGKAT KE III B
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 4 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 8 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Marabahan, 7 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Kuala Pegawai yang bersangkutan,

H. SUGIAN NOR, SKM, Mkes FIRMANSYAH

NIP.19590501 1981 1 018 NIP. 19761211 200012 1 003