4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Membuat Data Antibiogram

dan
Interpretasi Klinik Data Mikrobiologi

Pelatihan dan Bimtek “PRAUD-19”

Pengendalian Resistensi Antimikroba UpDate versi 2019
(PPRA +Reviewer Audit Antibiotik)
Kamis-Sabtu, 25-27 April 2019
Hotel Swiss-Beliin Tunjungan Surabaya

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Public Health Laboratories,

Hospital Laboratories,
Reference or Independent Laboratories, and
Physician Office Laboratories (POLs)

Diagnostik mikrobiologi Diagnosis etiologi infeksi

• Kultivasi (pertumbuhan), identifikasi, dan uji kepekaan antimikroba

• Deteksi direk organisme penyebab infeksi secara mikroskopi
• Deteksi direk produk spesifik organisme penyebab infeksi menggunakan
teknik kimiawi, imunologik, atau molekular
• Deteksi antibodi yang diproduksi oleh pasien dalam respons terhadap
organisme yang menginfeksi (serologi)

1
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

ANTIBIOGRAM

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Definisi Medis
Suatu kumpulan data yang biasanya dalam bentuk tabel
tentang jumlah persentase patogen bakteri individual yang
peka terhadap agen antimikroba yang berbeda

Catatan: Sebuah antibiogram dibuat setelah bakteria

terisolasi (seperti berasal dari jaringan atau cairan
tubuh pasien) dan dilakukan uji laboratorium

2
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

ANTIBIOGRAM
• Profil keseluruhan hasil uji kepekaan antimikroba terhadap mikroba
spesifik terhadap obat antimikroba.
• Profil dibuat oleh laboratorium menggunakan kumpulan data dari rumah
sakit atau sistim perawatan kesehatan; data diringkas secara periodik
dan dipresentasikan dengan menunjukkan persentase (%) dari organisme
yang diuji yang peka terhadap obat antimikroba tertentu.
• Hanya hasil untuk obat antimikroba yang secara rutin diuji dan
bermanfaat di klinik harus disajikan kepada para klinisi.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

• Tabel yang menunjukkan serangkaian organisme yang peka

terhadap antimikroba yang berbeda.
• Ringkasan proporsi kumulatif dari organisme patogen yang peka
terhadap antimikroba tertentu.
• Profil kepekaan bakteria patogen spesifik terhadap agen
antimikroba yang diuji dalam kegiatan mikrobiologi klinik rutin.

3
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tujuan antibiogram

Tujuan Primer:
• Menyiapkan sebuah laporan sebagai pedoman klinisi dalam seleksi terapi
antimikroba secara empiris bagi infeksi awal.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tujuan Sekunder:
• Menyajikan teknologi mikrobiologi dengan pola kepekaan yang “tipikal”,
dengan maksud menentukan alasan dari hasil pasien tertentu tersebut
(misal diulang, diterima, ditolak, dirujuk)
• Berbagi pola dengan fasilitas/ epidemiologis lainnya.
• Individu “pengguna data klinik kepekaan antimikroba untuk membuat
keputusan klinik dan/atau partisipasi dalam program antibiotic
stewardship” (misal, mikrobiologis klinik, spesialis penyakit infeksi dan
klinisi lainnya, praktisi pengendalian infeksi, farmasis, epidemiologis,
petugas kesehatan lainnya, dan public health officials).

4
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Bagaimana antibiogram dibuat?

• Antibiogram disusun dari akumulasi data uji kepekaan yang secara rutin
dikerjakan di laboratorium mikrobiologi.
• Untuk setiap organisme patogen yang dilakukan uji kepekaan, pola
kepekaan dan resistensinya dicatat dalam sistim informasi laboratorium
sebagai sebuah antibiogram, dengan beberapa atau semua informasi ini
dilaporkan kepada klinisi yang mengobati pasien sebagai terapi
penuntun.
• Dengan menganalisa sejumlah besar data dari waktu ke waktu, sebuah
antibiogram kumulatif dapat dihasilkan untuk setiap organisme yang
menarik perhatian.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

• The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI; formerly NCCLS)

published guidelines entitled “Analysis and Presentation of Cumulative
Antimicrobial Susceptibility Test Data” for use when creating an
antibiogram.
• CLSI guidelines recommend compiling the antibiogram at least annually,
including only the first isolate per patient in the period analyzed, and
including only organisms for which ≥30 isolates were tested in the period
analyzed.
• Antibiograms are compiled mainly by microbiology laboratory
technologists, but may be a collaborative effort involving the lab,
pharmacy, infection preventionists, and clinicians.

5
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

• Pada umumnya, antibiogram merupakan ringkasan kepekaan isolat awal

dari pasien individual dari urin, non urin (semua bagian tubuh yang lain)
dan isolat darah dalam jumlah isolat yang cukup untuk menyajikan data
yang reliabel secara statistik.
• Standar untuk analisa dan presentasi antibiogram berdasarkan
doukumen referens seperti the Clinical and Laboratory Standards
Institute guideline M39A2 and the Specification for a Hospital Cumulative
Antibiogram.
• Antibiogram kumulatif dalam bentuk tabel harus diproduksi untuk rumah
sakit dan institusi lain setiap tahun.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

• Antibiogram kumulatif yang diproduksi berkala merupakan strategi kunci

untuk antimicrobial stewardship, sebab ia menyajikan sebuah pelayanan
kesehatan dengan informasi tentang antimikroba mana yang lebih atau
kurang efektif untuk organisme yang berbeda, pilihan antimikroba untuk
formularium dan kebijakan peresepan antimikroba untuk pelayanan
perawatan kesehatan.
• Antibiogram serial yang diproduksi dapat digunakan untuk menelusur
perubahan dalam pola resistensi dari waktu ke waktu, dan dapat
menginformasikan perkembangan pedoman terapi pada tingkat nasional,
regional dan lokal.

6
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

CLSI Recommendations (total 10)

1. Analyze and present a cumulative antibiogram report at least annually.
2. Include only final, verified test results.
3. Include only species with testing data for ≥ 30 isolates.
4. Include only diagnostic (not surveillance) isolates.
5. Eliminate duplicates by including only the first isolate of a species/patient/analysis
period, irrespective of body site or antimicrobial susceptibility profile.
6. Include only antimicrobial agents routinely tested and calculated, the percent
susceptible (%S) from results reported, as well as those that might be suppressed
on patient reports using selective reporting rules; do not report supplemental
agents selectively tested on resistant isolates only.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

7. Report the %S and do not include the percent intermediate (%I) in the
statistic.
8. Streptococcus pneumoniae and cefotaxime/ ceftriaxone/penicillin: list
the %S using both meningitis and non meningitis breakpoints; for
penicillin, also consider including the %S using oral breakpoints.
9. Viridans group streptococci and penicillin: list both the %I and the %S.
10. Staphylococcus aureus: list the %S for all isolates and the methicillin-
resistant S. aureus (MRSA) subset.

7
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Rekomendasi untuk Antibiogram:

• Analisa/sajikan laporan antibiogram kumulatif paling tidak setiap tahun;
• Hanya meliputi hasil uji final yang sudah diverifikasi;
• Hanya meliputi spesies dengan data yang diuji ≥ 30 isolat.
• Hanya meliputi isolat diagnostik (bukan surveilans)
• Eliminasi duplikasi dengan hanya meliput isolat awal dari sebuah
spesies/pasien/periode analisis, terlepas dari bagian tubuh atau profil
antimikroba.
• Hanya meliputi agen antimikroba yang diuji secara rutin; jangan
melaporkan agen tambahan yang diuji secara selektif pada hanya isolat
resisten.
• Laporkan %S (Susceptible/peka) dan tidak termasuk %I (Intermediate)
dalam statistik.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Bagaimana mengukur kepekaan antimikroba

di laboratorium mikrobiologi?
1. Metode Difusi Cakram (Disc Diffusion/DD) dan E-test (Laboratorium
Manual)

2. Metode dilusi cair (MIC/KHM), baik makro dilusi maupun

mikrodilusi (Laboratorium Automated)

8
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

1. Metode Difusi Cakram (Laboratorium Manual)

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

2. Mikrodilusi Cair (Phoenix)

9
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

2. Mikrodilusi Cair (Vitek 2)

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

2. Mikrodilusi Cair (Microscan)

10
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Factors Involved in Susceptibility Testing

Factor Criteria
Isolate Potential pathogen from a valid specimen (i.e., not likely to represent
colonizing microbiota)
Susceptibility Not predictable for infectious agent and antimicrobial
Clinical situation Antimicrobial therapy indicated
Interpretive Validated criteria available for determining the clinical significance of
standarts the result

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Keputusan untuk melakukan uji kepekaan antimikroba

tergantung kriteria berikut:
• Signifikansi isolat bakteri
• Prediksi kepekaan isolat bakteria terhadap agen antimikroba
yang paling umum digunakan terhadap bakteri tersebut, sering
disebut sebagai obat pilihan
• Tersedianya metode terstandar untuk menguji isolat

11
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

12
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KETERBATASAN DARI STANDARDISASI UJI KEPEKAAN ANTIMIKROBA

• Difusi antibiotik ke dalam jaringan dan sel inang

• Ikatan protein serum oleh agen antimikroba
• Interaksi dan interferensi obat
• Status pertahanan pasien dan sistim imun
• Multipel penyakit simultaneus
• Virulensi dan patogenisiti dari bakteri yang menginfeksi
• Tempat dan severitas dari infeksi

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

13
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Improved Clinical Outcomes from Rapid Reporting of

Antimicrobial Susceptibility Results
• Improved patient outcomes
• Lower mortality rates
• Less diagnostic procedures ordered including:
• Laboratory tests
• Diagnostic imaging procedures
• Shortened ICU stays
• Decreased ventilator days
• Fewer prescriptions for inadequate antibiotic therapy
• Shortened length of stay
• Lower total cost of hospitalization

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Apa yang membuat Antibiogram Efektif?

• To be an effective Antibiogram, the

denominators of the organisms must be a
minimum of 30 isolates per time period or the
results should be interpreted with caution due
to the lack of statistical significance.

14
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Bagaimana menggunakan Antibiogram?

• Sekali organisme teridentifikasi, dengan melihat Antibiogram
merupakan cara yang simpel untuk meyakinkan antimikroba yang
diberikan pada pasien adalah efektif seperti yang diinginkan.
• Tabel silang antara organisme dan antimikroba yang menunjukkan
dalam persen bagaimana efektifnya secara tradisional periode waktu
Antibiogram (biasanya antara 6 bulan sampai satu tahun)
Obat yang mana paling efektif dengan efek samping yang paling sedikit
Organism
Specific

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Mana yang Efektif?

Antimikroba pilihan pada 80% atau lebih diterima sebagai range efektif.
Antimikroba dibawah 80% adalah pilihan terjelek (poor choices) dan hanya
digunakan pada keadaan resistensi atau sebagai kombinasi yang
meningatkan sinergi obat.
Isolat kurang dari 30 menunjukkan keadaan terjelek bagaimana respons
organisme tersebut terhadap periode waktu Antibiogram.

15
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Membuat data antibiogram yang informatif

• Kumpulkan semua data dari ≥ 30 isolat spesies/pasien/periode

analisis
• Data uji kepekaan antimikroba yang rutin dipergunakan
• Sesuaikan dan pergunakan juga panduan pemakaian antimikroba
yang ada
• Antibiogram dibuat secara periodik, sesuai kebutuhan, paling tidak
setiap tahun diperbarui.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

16
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

17
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

18
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

19
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

20
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpretasi Antibiogram membutuhkan

pengetahuan tentang:
• Antimicrobial Agents

• Panduan Penggunaan Antibiotik

• Antibiogram (Lokal)

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

1. Antibiograms can be helpful for picking empiric antibiotic therapy

2. Antibiograms help track local antibiotic resistance trends

3. Not all hospitals have an antibiogram

4. Antibiograms can vary significantly between hospitals

5. Antibiograms are not simple to create and methodology can vary between
hospitals

21
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Interpretasi Data Mikrobiologi

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Prosedur Laboratorium yang digunakan dalam diagnosis

penyakit infeksius pada manusia meliputi:
1. Identifikasi morfologi agen dengan pengecatan spesimen atau potongan
jaringan (mikroskop cahaya dan elektron).
2. Deteksi agen dalam spesimen pasien dengan uji antigen (latex agglutination,
enzyme immunoassay, dll) atau nucleic acid testing (nucleic acid
hybridization, polymerase chain reaction [PCR], sequencing, etc).
3. Kultur isolasi dan identifikasi agen, serta Uji kepekaan agen dengan metode
kultur atau asam nukleat, yang sesuai.
4. Demonstrasi respons imun antibodi atau cell-mediated yang berarti terhadap
sebuah agen infeksius.

22
 4/27/2019

Spesimen
Klinik KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Spesimen Klinik

• Untuk konfirmasi suatu Infeksi

• Untuk pemilihan antibiotik definitif

• Untuk tersedianya data Epidemiologik bagi terapi empirik

• Untuk evaluasi kesembuhan dari infeksi

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Koleksi Spesimen
• Tepat spesimen

• Tepat waktu

• Tepat metode  Aseptik

• Tepat jumlah / kuantitas

• Tepat cara transportasi

23
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOMUNIKASI !!!!!

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Hasil uji laboratorium sangat tergantung pada:

• Kualitas spesimen,

• Waktu dan penanganan saat spesimen dikoleksi dan ditransportasikan,

dan

• Profisiensi teknik dan pengalaman personel laboratorium.

24
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Hasil uji laboratorium hanya sesuai

dengan sampel yang diterima di
laboratorium

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Kontaminasi Mikroba

• Kontaminasi mikroba akibat tidak sengaja terkena material yang infeksius

seperti bakteri, yeast, mould, fungi, virus, prions, protozoa atau
toksinnya dan produknya

25
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOLONISASI

• Tahap awal dari infeksi mikroba adalah kolonisasi - menetapnya patogen pada
jalan masuk yang sesuai
• Patogen biasanya berkolonisasi pada jaringan inang yang terpapar dengan
lingkungan eksternal.
• Jalan masuk dalam inang manusia meliputi traktus urogenital, traktus
digestivus, traktus respiratorius dan conjunctiva.
• Organisme + tissue adherence mechanisms dan kemampuan mengatasi atau
bertahan terhadap tekanan konstan dari pertahanan inang pada permukaan
tubuh.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Patogen

• Agen biologik penyebab penyakit pada inang.

• Agen yang mengganggu fisiologi normal sebuah hewan atau
tumbuhan multiseluler
• Patogen dapat menginfeksi organisme uniselular dari semua kingdom
biologik.
• Ada beberapa substrat dan jalur yang digunakan patogen untuk dapat
menginvasi inang.

26
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

• Patogen tetap lanjut mengancam hidup manusia, walau berbagai cara

di bidang medis telah diupayakan untuk mengamankan terhadap
infeksi oleh patogen , melalui vaksinasi, antibiotik dan fungisida.

• Bidang sosial seperti food safety, hygiene, dan water treatment

mereduksi ancaman dari beberapa patogen

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tipe Patogen
• Bakteria

• Fungi

• Virus

• Parasit

27
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Normal Flora
• Skin Flora

• Oral and Upper Respiratory Tract Flora

• Gastrointestinal Tract Flora

• Urogenital Flora

• Conjunctival Flora

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Identifikasi Bakteri

• Fenotipik:
• Karakterisasi morfologi koloni
• Mikroskopik morfologi bakteri – pewarnaan Gram
• Uji biokimia

• Genotipik:
• Molekuler

28
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

29
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Communication of Laboratory Findings

• The postanalytic phase of the laboratory testing process is the communication of
laboratory findings.
• The microbiology technologist has a professional responsibility to the patient to
communicate the laboratory results to the health care professional treating the
patient.
• The laboratory must strive to provide accurate and timely information.
• In some situations, preliminary results are communicated as they become
available.
• The physician can then take action on the results to provide effective patient
care.

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Kultur Darah / CSF / Cairan tubuh / Jaringan

• Aerob
• Anaerob
• Mycobacteria
• Jamur

• Kolonisasi atau Kontaminasi !!!

• Patogen atau flora normal !!!

• Uji Kepekaan Antimikroba

30
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Kultur Urin
• Aerob – urin porsi tengah, urin kateter
- > 105 cfu/ml
- 103 - 104 cfu/ml – Ab???

• Anaerob – aspirasi suprapubik

• Jamur

• Mycobacteria

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Kultur Feses
• Aerob
- Patogen usus

• Anaerob – toksin Clostridium dificille

• Jamur

• Mycobacteria

31
 4/27/2019

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Kultur Sputum
• Aerob

• Jamur ???

• Mycobacteria

32