Anda di halaman 1dari 29

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................i
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
NOMOR: …………………. TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT
PELAYANAN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
BAB I
PENDAHULUAN...............................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Tujuan Pedoman........................................................................................2
C. Ruang Lingkup Pelayanan.........................................................................2
D. Batasan Operasional..................................................................................2
E. Landasan Hukum.......................................................................................2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN...................................................................................3
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................................3
B. Distribusi Ketenagaan...............................................................................3
C. Pengaturan Jaga.........................................................................................3
BAB III
STANDAR FASILITAS...........................................................................................4
A. Denah Ruangan.........................................................................................4
B. Standar Fasilitas........................................................................................4
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN............................................................................5
BAB V
LOGISTIK...............................................................................................................6
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN......................................................................................7
A. Pengertian..................................................................................................7
B. Tujuan........................................................................................................9
BAB VII
KESELAMATAN KERJA.....................................................................................10
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU....................................................................................15
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien............................15
B. Program Pengendalian Mutu Unit Kerja.................................................16
BAB IX

i
PENUTUP..............................................................................................................17

ii
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Bali Royal
Nomor : …/BROS/SK-DIR.RS/II/2018
Tanggal : ……………….
Tentang : Pedoman Pelayanan Unit
…….di Rumah Sakit Umum Bali Royal

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit merupakan sebuah organisasi yang dalam tujuannya adalah
memberikan pelayan kesehatan kepada semua elemen yang membutuhkan.
Pelayanan kesehatan sendiri diartikan sebagai sebuah upaya yang
diselenggarakan oleh suatu organisasi (Rumah Sakit) untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan, mencegah, menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal, Rumah Sakit
melakukan berbagai upaya dan menyiapkan berbagai fasilitas untuk mendukung
upaya tersebut. Dalam organisasinya Rumah Sakit terdiri dari beberapa Divisi dan
Unit yang akan bekerja secara bersama-sama untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai
dengan tingkat kepuasaan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya
sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Metode bayi tabung pertama kali di dunia di pelopori di inggris pada tahun
1977 oleh dokter Patrick Steptoe yaitu seorang dokter ahli kandungan dan dr.
Robert Edwards, seorang dokter ahli faal, saat itu dr. Steptoe menolong pasangan
Lesley dan Jhon Brown yang belum dikarunia keturunan setelah menikah selama
9 tahun. Lesley Brown mengalami sumbatan pada saluran telurnya. Dengan
menggunakan Laparaskopi, dr Steptoe mengambil sel telur dari ovarium Lesley
Brown. Sel telur tersebut oleh dr. Edwards dicampurkan dengan sel sperma Jhon
Brown, kemudian ditempatkan dan disimpan pada cairan khusus supaya terjadi
pembelahan sel. Sel telur yang telah dibuahi tersebut menjadi embrio dan dalam
waktu dua setengah hari embrio tersebut dikembalikan ke dalam rahim Lesley.

1
Ternyata dalam pemantauan Lesley berhasil hamil dan melahirkan seorang bayi
perempuan yang merupakan bayi tabung pertama bernama Louise Brown pada
tanggal 25 juli 1978
Sejak kelahiran Louise Brown, tehnik bayi tabung atau In Vitro
Fertilization (IVF) semakin popular di dunia. Di Indonesia TRB dikenal sejak
tahun 1984. Kelahiran pertama di Indonesia hasil bayi tabung dari pusat TRB
Makmal Terpadu Imuno Endokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Rumah sakit Dr Cipto Mangunkusuma Jakarta pada tahun 1987 hasil
dari tehnik GIFT (gamet intra fallopian transfer ) dan tahun 1988 yaitu bayi yang
lahir di klaten, bayi hasil bayi tabung RSAB. Saat itu pusat TRB yang diijinkan
hanya dua yaitu RSCM dan RSAB. Hal ini dimaksudkan untuk mudahnya
mengontrol, karena tindakan ini penuh dengan kemungkinan pelanggaran etika
kedokteran.
Pelayanan TRB kemudian disusul oleh pusat TRB di Surabaya,
Yogyakarta, Semarang dan Bandung. Akan tetapi masih terbatas di lingkungan
Rumah Sakit pemerintah atau Universitas Negeri. Dengan meningkatnya
kebutuhan masyarakat maka pelayanan ini di perluas ke pusat pelayanan swasta,
dengan pengawasan dari departemen Kesehatan. saat ini di Indonesia terdapat 20
pusat pelayanan TRB
Di bali ada 4 pusat pelayanan TRB, salah satunya ada di RSU bali royal ,
Unit royal IVF merupakan unit unggulan di RSU Bali royal yang berdiri sejak
bulan Juli 2010, Bayi pertama hasil bayi tabung unit royal IVF lahir pada bulan
mei 2011.

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan TRB di RSU Bali Royal dan
dapat berfungsi dengan baik maka diperlukan buku pedoman pelayanan TRB
sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan di Unit Royal IVF.

2
B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
meningkatkan mutu pelayanan bayi tabung yang berorientasi pada
keselamatan dan keamanan pasien.
Khusus :
1. Sebagai acuan dan pedoman pelayanan IVF
2. Memberi acuan tugas pokok dan fungsi serta kompetensi masing –
masing tenaga yang terlibat dalam pelayanan IVF
3. Memberi acuan perencanaan, penyediaan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam pelayanan IVF

C. Ruang Lingkup Pelayanan


RSU Bali Royal adalah rumah sakit tipe C yang memberikan pelayanan umum
dan spesialis dasar namun terdapat juga pelayanan sub spesialisasi lainnya
yang terdiri dari:
1. Pelayanan Obstetri dan ginekologi
pemeriksaan pasangan infertile dasar dan lanjutan, Konsultasi pre Bayi
Tabung, konsultasi pre IUI, pemeriksaan laboratorium pre bayi tabung
dan IUI, stimulasi hormonal, tindakan OPU, ET, IUI
2. Pelayanan Andrologi/Embriologis
Konsultasi, pemeriksaan analisa sperma,pemeriksaan laboratorium pre
bayi tabung, ICSI, IMSI, simpan beku sel telur dan embrio, simpan
beku sperma, assisted hatching
3. Pelayanan Urologi
Konsultasi, pemeriksaan laboratorium pasien dengan Azoospermia,
tindakan PESA/TESE/MESA

D. Batasan Operasional
1. Rumah Sakit adalah sebuah institusi perawatan kesehatan profesional
yang pelayanannya disediakan oleh dokter spesialis, dokter umum,
perawat, dan tenaga ahli kesehatan lainnya.
2. Rumah sakit Tipe C adalah rumah sakit yang mampu memberikan
pelayanan kedokteran spesialis terbatas.
3. Unit Bayi Tabung / IVF adalah unit pelayanan melayani pelayanan
rawat jalan yang melayani pasien dengan gangguan infertilitas yang
meliputi tindakan pengobatan dan pemulihan

3
E. Landasan Hukum
1. Permenkes Nomor 039/Menkes/Sk/I/2010 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Teknologi Reproduksi Berbantu
2. Undang – undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
3. Undang – undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Direktur PT.Putra Husada Jaya
No.003/PT.PHJ/SK.Dir/II/2018 tentang Penetapan struktur organisasi
RSU Bali Royal tahun 2018.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
1. Kualifikasi Tenaga Di unit IVF Rumah Sakit Umum Bali Royal Ahli
Endokrinologi Reproduksi, ahli Kebidanan dan Penyakit Kandungan, ahli
Embriologi Klinik/biakan jaringan, ahli andrologi, ahli bedah urologi, ahli
konseling (psikolog atau ahli ilmu jiwa)
2. Kualifikasi Tenaga perawat dan Bidan di unit IVF Rumah Sakit Umum
Bali Royl Perawat dan bidan di unit IVF memiliki pengetahuan dan
pengalaman dasar bidang reproduksi manusia dan tehnik operasi
( paramedis di poliklinik dan di kamar tindakan )
3. Kualifikasi analis di unit IVF Rumah Sakit Umum Bali Royal Analis di
unit IVF memiliki pengetahuan untuk membantu ahli biakan jaringan dan
laboratorium andrologi

4. Distribusi Ketenagaan
Distribusi Ketenagaan pada Unit IVF dijabarkan dalam tabel berikut:
Tabel 2.1 Distribusi Ketenagaan IVF
Ruangan Jumlah Kualifikasi Keterangan
Ruang IVF 6 Perawat & Bidan
Ruang IVF 1 Analis
Ruang IVF 1 Sekretaris

5. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga atau jadwal dinas adalah pengaturan tugas pelayanan bagi
perawat danbidan untuk melaksanakan tugas pelayanan di unit Royal IVF
sehingga semua kegiatan pelayanan dapat terkoordinir dengan baik.
P = Pagi ( senin – jumat ) : ( 07.30-15.30 )
Pagi ( sabtu ) : ( 07.30 – 13.30 )

BAB III
STANDAR FASILITAS

5
A. Denah Ruangan

Keterangan :
1. Counter perawat 9. Wastafel
1 A. Ruang tunggu pasien 10. Ruang meeting
2. Ruang Konsultasi 10 A. Kamar mandi
2 A. Kamar mandi 11. Recovery room
3. Ruang injeksi 12. Ruang psikolog
4. Ruang Freezing 13. Kamar mandi
5. Ruang Embrio 14. Ruang ganti pasien
6. Ruang masturbasi 15. Ruang ganti dokter
6 A. Kamar Mandi 16. Lorong gas CO2 dan N2O
7. Lab Andrologi 17. Lorong brankar
8. Ruang operasi

B. Standar Fasilitas
1. Prasarana Medis

NO NAMA ALAT JUMLAH KONDISI

1 R.PRIKSA DOKTER
MEJA GYN 1 BAIK
LAMPU SOROT 1 BAIK

6
USG 2D 1 BAIK
TINGKLIK 1 BAIK
TIANG INFUS 1 BAIK
TENSI AIR RAKSA 2 BAIK
STETOSKOP 1 BAIK
KOM 2 BAIK
KUPET KECIL PNJG 2 BAIK
SPEKULUM SEDANG 6 BAIK
SPEKULUM BESAR 3 BAIK
SPEKULUM KECIL 3 BAIK
TAMPONTANG 3 BAIK
BENGKOK 2 BAIK
KROKODILE 1 BAIK
SET RAWAT LUKA
KLEM ARTERI 3 BAIK
PINSET CIRUGIS 1 BAIK
PINSET ANATOMI 1 BAIK
GUNTING BENANG 2 BAIK
CUCING 1 BAIK
2 R.TUNGGU
TIMBANGAN BERDIRI 1 BAIK
APAR 1 BAIK
TROLI SEDANG 1 BAIK
3 R.SUNTIK
TENSI DIGITAL 1 BAIK
BED PASIEN 1 BAIK
TIANG INFUS 1 BAIK
MEJA EMERGENSI 1 BAIK
KUPET 2 BAIK
4 R.LAB
MIKROSKOP SPERMA 1 BAIK
KAMAR HITUNG 1 BAIK
COUNTER/ALAT HITUNG 1 BAIK
5 R.EMBRIO
AIRTECH 2 BAIK
INKUBATOR 3 BAIK
CENTRIFUGE 1 BAIK
RAK TABUNG 2 BAIK
MIKROSKOP PESA 1 BAIK
MIRI 1 BAIK
SET MIKROSKOP IMSI ICSI 1 BAIK
TROLI KECIL 2 BAIK
THERMO SCIENTIFIE 1 BAIK
CUBE PLATE 1 BAIK

7
LAMINARI 1 BAIK
MIKROSKOP DISECTION 1 BAIK
CODA AERO 1 BAIK
CO2 & O2 ANALYZER GEOTECH 1 BAIK
THERMOMETER THERMO FLUKE 1 BAIK
6 R.FREZING
PENAMPUNG N2 1 BAIK
CRYO TANK BESAR 1 BAIK
CRYO TANK KECIL 2 BAIK
7 R.OK
LAMPU OK 1 BAIK
OKSIGEN SENTRAL 1 BAIK
MONITOR 1 BAIK
USG 2D 1 BAIK
TIANG INFUS 1 BAIK
MEJA EMERGENSI 1 BAIK
SURGICAL SUCTION 1 BAIK
TROLI BESAR 1 BAIK
VACUM PUMP 1 BAIK
WARM PLATE 1 BAIK
TCI 1 BAIK
AIR PURIFIER 1 BAIK
UV HIMIDIFI 1 BAIK
BED OK 1 BAIK
KOM 2 BAIK
KUPET RAWAT LUKA 3 BAIK
CUCING 3 BAIK
PINSET CIRUGIS 3 BAIK
GUNTING JARINGAN 3 BAIK
NALPUDER 3 BAIK
PINSET ANATOMO KECIL 6 BAIK
PINSET ANATOMI SEDANG 3 BAIK
GUNTING BENANG 3 BAIK
KUPET KOSONG 1 BAIK
KUPET KECIL 1 BAIK
CUCING 3 BAIK
GUNTING BENANG 1 BAIK
NALPUDER 1 BAIK
KLEM ARTERI 3 BAIK
PINCET CIRUGIS 2 BAIK
PINSET ANATOMI 1 BAIK
KUPET KECIL 1 BAIK
PINSET ANATOMI KECIL 1 BAIK
GUNTING JARINGAN 1 BAIK

8
GUNTING BENANG 1 BAIK
CUCING 1 BAIK
BENGKOK 4 BAIK
KUPET KECIL DR NN 1 BAIK
PINSET CERUGIS UJ.LANCIP 1 BAIK
PINSET ANATOMI UJ.LANCIP 1 BAIK
GUNTNG JARINGAN 1 BAIK
KLEM ARTERI 1 BAIK
KUPET SET MESA 1 BAIK
DUK KLEM 4 BAIK
GUNTING BONG 1 BAIK
KLEM ARTERI 1 BAIK
PIN.CIR LANCP PENDEK 1 BAIK
PIN.CIRUGIS PANJANG 1 BAIK
PIN.ANATOMI PANJG 1 BAIK
PIN.CIR UJG BENGKOK 2 BAIK
GUNTING JARINGAN KECIL 1 BAIK
GUNTING JARINGAN PNJG 1 BAIK
MES/GAGANG BISTURI 2 BAIK
GUNTING JARINGAN BENGKOK 1 BAIK
CUCING 1 BAIK
KUPET BESAR OPU 1 BAIK
HAK BESAR 1 BAIK
HAK KECIL 1 BAIK
HAK SEDANG 1 BAIK
SPEKULM SEDANG BAIK
SPEKULM KECIL 1 BAIK
SPEKULM BESAR 1 BAIK
CUCING 3 BAIK
KORENTANG 1 BAIK
TAMPONTANG 1 BAIK
TENAKULUM 1 BAIK
SONDE 1 BAIK
BENGKOK 2 BAIK
# KUPET SEDANG OPU 1 BAIK
HAK SEDANG 1 BAIK
HAK KECIL 1 BAIK
HAK BESAR 1 BAIK
SPEKULUM SEDANG 1 BAIK
SPKULUM KECIL BAIK
SPKULUM BESAR 1 BAIK
CUCING 3 BAIK
BENGKOK 2 BAIK
TAMPONTANG 1 BAIK

9
KORETANG 1 BAIK
TENAKULUM 1 BAIK
SONDE 1 BAIK
KUPET ET 1 BAIK
SPEKULUM SEDANG 1 BAIK
SPEKULUM BESAR 1 BAIK
SPEKULUM KECIL 1 BAIK
CUCING 2 BAIK
BENGKOK 1 BAIK
TENAKULUM 1 BAIK
SONDE 1 BAIK
TAMPONTANG 1 BAIK
KORENTANG 1 BAIK
KUPET IUI 1 BAIK
CUCING 1 BAIK
SPEKULUM SEDANG 1 BAIK
SPEKULUM KECIL 1 BAIK
TAMPONTANG 1 BAIK
KORENTANG BENGKOK 1 BAIK
8 LORONG OK
TROLI SEDANG 3 BAIK
SPULHUK 1 BAIK
BASKOM 1 BAIK
9 LORONG TENGAH
BRANKAR 1 BAIK
TABUNG O2 2 BAIK
TABUNGN2 2 BAIK
10 R.RR
BED PASIEN 2 BAIK
OKSIGEN SENTRAL 1 BAIK
TENSI BERDIRI 1 BAIK
STETOSKOP 1 BAIK
NAKAS 1 BAIK
MONITOR 1 BAIK
11 R.PSIKOLOG
BED PASIEN 1 BAIK
OKSIGEN MOBILE 1 BAIK
KUPET SET MESA 1 BAIK
DUK KLEM 4 BAIK
GUNTING BONG 1 BAIK
KLEM ARTERI 1 BAIK
PIN.CIR LANCP PENDEK 1 BAIK
PIN.CIRUGIS PANJANG 1 BAIK
PIN.ANATOMI PANJG 1 BAIK

10
PIN.CIR UJG BENGKOK 2 BAIK
GUNTING JARINGAN KECIL 1 BAIK
GUNTING JARINGAN PNJG 1 BAIK
MES/GAGANG BISTURI 2 BAIK
GUNTING JARINGAN BENGKOK 1 BAIK
CUCING 1 BAIK

b. Prasarana Non Medis

NO NAMA BARANG
JUMLAH KONDISI
1 COUNTER PERAWAT
Troy susun 2 BAIK
Troly 1 BAIK
printer epson 1 BAIK
set komputer 1 BAIK
rak susun plasti 1 BAIK
counter desk 1 BAIK
kursi perawat hijau 1 BAIK
kursi kerja 1 BAIK
kursi dingklik plastik 3 BAIK
sofa 2 BAIK
telpon panasonic 1 BAIK
telpon panasonic mobile 1 BAIK
vas bunga 2 BAIK
kulkas 1 BAIK
televisi + remote 1 BAIK
lemari serbaguna 1 BAIK
pemanas air 1 BAIK
frame bayi tabung 2 BAIK
jam dinding 1 BAIK
meja kaja 1 BAIK
tempat majalah 1 BAIK
tempat brosur 1 BAIK
white board 1 BAIK
ac daikin + remote 1 BAIK

2 RUANG PRAKTEK DOKTER


Ac 1,5 PK + remote 1 BAIK
papan prosedur ivf 1 BAIK
meja kerja 1 BAIK
kursi kerja 2 BAIK
aroma terapi listrik 1 BAIK
tv + remote 1 BAIK

11
papan perkembangan embrio 1 BAIK
tisu livi 1 BAIK
ras susun plastik 1 BAIK
bed site kabinet 1 BAIK
nakas kayu 1 BAIK
troy susun 1 BAIK
tempat sampah 2 BAIK
tempat sampah plastik kecil 1 BAIK
handrub 1 BAIK
lukisan 1 BAIK
dingklik stenlis 1 BAIK
lampu sorot 1 BAIK
kursi pasien 2 BAIK

3 RUANG SUNTIK
show case 1 BAIK
troly platinum 1 BAIK
tempat sampah 1 BAIK
ac = remote 1 BAIK

4 RUANG LAB. ANDROLOGI


ac + remote 1 BAIK
printer epson 1 BAIK
printer canon 1 BAIK
computer set 1 BAIK
lemari dokumen 1 BAIK
lemari susun plastik 2 BAIK
lemari cabinet 1 BAIK
meja kerja 1 BAIK
kursi kerja 1 BAIK
kursi bar 2 BAIK
telpon panasonic 1 BAIK
tempat sampah 2 BAIK
dispenser sanken 1 BAIK
tempat tisu livi 1 BAIK
spolhoek 1 BAIK
LEMARI GANTUNG 1 BAIK

5 LORONG RUANG LAB.


Rak sepatu 1 BAIK
handrub 1 BAIK

6 LORONG RUANG OK
ember pink 1 BAIK

12
tempat sampah 2 BAIK
keranjang linen 1 BAIK
tempat tisu livi 1 BAIK
handrub 1 BAIK

7 RUANG OK
AC + remote 1 BAIK
lemari gantung 1 BAIK
rak emergency 1 BAIK
tv + remote 1 BAIK
dingklik 1 BAIK
kursi bar 2 BAIK
kursi kerja 1 BAIK
lampu 1 BAIK
ember plastik BAIK
cuk roll 1 BAIK

8 LORONG RUANG MEETING


AC + Remote 1 BAIK
rak epatu 2 BAIK

9 RUANG MEETING
AC + Remote 1 BAIK
white board 2 BAIK
meja komputer 1 BAIK
kursi bar 1 BAIK
meja makan 1 BAIK
kursi makan 4 BAIK
lemari dokumen 1 BAIK
lemari gantung 1 BAIK
meja kayu 1 BAIK
meja kerja 1 BAIK
kursi kerja 1 BAIK
vas bunga 1 BAIK

10 LORONG PINDAH PASIEN


Lemari gantung 1 BAIK
kursi sofa 1 BAIK
ac + remote 1 BAIK
rak sepatu 2
foto frame bayi 1
lukisan 1 BAIK

11 RUANG RR

13
Nakas 1 BAIK
loker pasien 1 BAIK
kursi 2 BAIK
tempat tisu livi 1 BAIK
tempat sampah 1 BAIK
televisi + remote 1 BAIK
ac + remote 1 BAIK
jam dinding 1 BAIK

12 RUANG PSIKOLOG
Kulkas 1 BAIK
kursi sofa 1 BAIK
ac + remote 1 BAIK
televisi + remote 1 BAIK
lukisan 1 BAIK
jam dinding 1 BAIK

13 RUANG GANTI DOKTER


almari linen 1 BAIK
keranjang pink 1 BAIK
cermin 1 BAIK
loker baju 1 BAIK
capstok 2 BAIK

14 RUANG EMBRIO
AC + Remote 1 BAIK
set computer 1 BAIK
meja kerja 1 BAIK
kursi kerja 1 BAIK
kursi bar 2 BAIK
kulkas 1 BAIK
tempat sampah BAIK

14
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Penerimaan Pasien
1. Pasien datang ke Unit IVF ada yang booking atau registrasi langsung
2. Boking dan perjanjian di lakukan di operator dan di IVF langsung dengan
nomor telepon (0361)222558 (Operator), (0361)229036 (ruang IVF)
3. Registrasi pada saat pasien datang dilakukan di front office, mendapatkan
bukti registrasi dan diserahkan di konter IVF diterima oleh perawat yang
ada di konter IVF
4. Data pasien atau rekam medis pasien akan disiapkan oleh petugas rekam
medis (RM)
B. Tata Laksana Pelayanan
Tujuan dibuatnya tata laksana pelayanan agar pelayanan diunit Royal IVF
berjalan lancar sesuai dengan prosedur. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah,sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
1. IVF
a. Poliklinik
Infertilitas
Pelayanan dilakukan oleh dokter spesialis kebidanan dan kandungan
konsultan fertilitas setiap hari kerja sesuai jadwal praktek dokter
pukul 08.00 sampai dengan 10.00 Wita.
Kegiatan layanan berupa pemeriksaan pasangan infertile dasar dan
lanjutan, Konsultasi pre Bayi Tabung, konsultasi pre IUI, pemeriksaan
laboratorium pre bayi tabung dan IUI, stimulasi hormonal.
b. Poliklinik Andrologi
Kegiatan layanan berupa Konsultasi, pemeriksaan analisa sperma,
pemeriksaan laboratorium pre bayi tabung, ICSI, IMSI, simpan
beku sel telur dan embrio, simpan beku sperma, assisted hatching
c. Ruang tindakan
Kegiatan layanan berupa tindakan OPU ( pengambilan sel telur ) , ET
( penanaman embrio ), IUI ( inseminasi intra uterine ), PESA/TESE

15
BAB V
LOGISTIK

1. Prosedur pengorderan barang persediaan di masing-masing unit melalui


sistem informasi rumah sakit.
2. Prosedur pengorderan barang non persediaan /asset dilakukan dengan
membuat permintaan barang pada sistem E Permintaan dengan
mencantumkan nama barang, spesifikasi barang, jumlah barang, anggaran
yang disetujui oleh kepala unit, manajer bersangkutan serta persetujuan
bagian Anggaran dan Perencanaan Keuangan
3. Jadwal pengorderan dan pengambilan barang oleh unit dapat dilakukan
setiap seminggu sekali (Senin/Rabu/Jumat) mulai jam 08.00 wita - 15.00
Wita
4. Setiap unit melakukan pemakaian barang persediaan pada sistem setiap
harinya maksimal tgl 25 setiap bulannya
5. Setiap unit melakukan stock opname per tanggal 30/31 setiap bulannya
dan melaporkan hasil stok opname ke bagian pengendali biaya paling
lambat setiap tanggal 5 bulan berikutnya

16
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (pasien safety)
Adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.
System tersebut meliputi :
a. Asesmen resiko
suatu aktivitas yang dilaksanakan untuk memperkirakan suatu risiko
dari situasi yang bisa didefinisikan dengan jelas ataupun potensi dari
suatu ancaman atau bahaya. Tipe penialaian risiko :
1. Risiko Keselamatan
2. Risiko Kesehatan
3. Risiko Lingkungan
4. Risiko Kesejahteraan
5. Risiko Keuangan
b. Identifikasi pasien.

17
proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
c. Pelaporan dan analisis insiden.
Sistem Pelaporan dan sistem analisis dipastikan dapat mengajak semua
orang dalam organisai untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang
dapat terjadi kepada pasien. Alur pelaporan :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD)di rumah sakit , wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung (paling lambat 2x24 jam); jangan menunda
laporan
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor (atasan langsung disepakati sesuai keputusan
manajemen :Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/Unit,
Ketua Komite Medis/Ketua KSM)
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan sebagai berikut (pembahasan lebih lanjut lihat
pembahasan BAB III)
a) Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
b) Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung
waktu maksimal 2 minggu
c) Grade Kuning : investigais komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KP di RS waktu maksimal 45 hari
d) Grade Merah : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari

d. Tindak lanjut dari insiden.


1. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS

18
2. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
3. Untuk grade kuning/merah, Tim Kp di RS akan melakukan Analisis
Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)
4. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi
5. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.


1. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait berupa : Petunjuk/Safety
Alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

2. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya


masing-masing
3. Melakukan FMEA dan RCA

B. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Menurunkan kejadian tidak diharapkan di rumah sakit.
c. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD.
Sasaran keselamatan pasien :
1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai( high-alert
medications).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

19
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Rumah sakit memiliki kewajiban dalam menjamin kondisi dan fasilitas yang
aman, nyaman dan sehat bagi sumber daya manusia Rumah Sakit, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan Rumah Sakit melalui
pengelolaan fasilitas fisik, peralatan, teknologi medis secara efektif dan efisien.
Dalam rangka melaksanakan kewajiban tersebut harus sesuai dengan standar
K3RS
Keselamatan adalah suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground, peralatan, teknologi medis, informasi serta sistem di lingkungan
Rumah Sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko fisik bagi pegawai, pasien,
pengunjung serta masyarakat sekitar. Keselamatan merupakan kondisi atau situasi
selamat dalam melaksanakan aktivitas atau kegiatan tertentu. Sedangkan
keamanan adalah suatu kondisi yang melindungi properti milik Rumah Sakit,
sumber daya manusia Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan Rumah Sakit dari bahaya pengrusakan dan kehilangan atau
akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang. keamanan kerja
adalah unsur-unsur penunjang yang mendukung terciptanya suasana kerja yang
aman, baik berupa materil maupun non materil.

Standar keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit bertujuan untuk mencegah


terjadinya kecelakaan dan cidera serta mempertahankan kondisi yang aman bagi

20
sumber daya manusia Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan Rumah Sakit.

Langkah-Langkah Keselamatan dan Keamanan di Rumah Sakit


Langkah-langkah yang dilakukan untuk melaksanakan standar keselamatan dan
keamanan sebagai berikut:
a. Identifikasi dan penilaian risiko yang komprehensif menyangkut
keselamatan (lantai licin, terjebak lift, lift anjlok, dan lain-lain) dan
keamanan (pencurian, penculikan bayi, kerusuhan, dan lain-lain)

b. Pemetaan area berisiko terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan di


Rumah Sakit.

c. Melakukan upaya pengendalian dan pencegahan lain pada kejadian tidak


aman :

1) Menghilangkan kondisi yang tidak standar, contohnya:

a) Tidak cukup batas pengaman atau pagar

b) Tidak cukup atau benar alat pelindung diri

c) Alat atau material rusak

d) Tempat kerja atau gerakan terbatas

e) Bahaya kebakaran atau peledakan

f) Lingkungan kerja, bahaya gas, uap, asap dan lain-lain

g) Bising, radiasi, suhu ekstrim

h) Kurangnya penerangan

i) Kurang ventilasi

2) Menghilangkan tindakan yang tidak standar, contohnya:

a) Operasikan mesin atau alat tanpa ijin

b) Operasikan tidak sesuai SOP, misalnya kecepatan

c) Lalai mengingatkan

d) Lalai mengamankan

e) Melepas atau membuat pengaman alat tidak berfungsi

21
f) Memakai alat yang rusak atau tidak semestinya

g) Lalai memakai APD

h) Tidak sesuai dalam meletakkan/mengangkat/ mengambil posisi

i) Merawat peralatan yang sedang beroperasi

j) Bercanda

k) Dalam pengaruh alkohol atau narkoba

3) Mengurangi unsur kesalahan oleh manusia, contohnya:

a) Tidak cukup kemampuan fisik atau mental

b) Stres fisik atau mental

c) Kurang pengetahuan (tidak memahami SOP)

d) Kurang keterampilan

e) Motivasi yang salah

4) Mengurangi unsur kesalahan dari pekerjaan, contohnya:

a) Tidak cukup kepemimpinan atau pengawasan

b) Tidak cukup engineering

c) Tidak cukup pembelian

d) Tidak cukup perawatan

e) Rusak atau aus (wear and tear)

f) Salah penggunaan

5) Mengurangi unsur kesalahan dari pengendalian, contohnya:

a) Program tidak sesuai atau cukup (kurang pengawasan dan


pengarahan)

b) Standar program tidak cukup atau spesifik

c) Pelaksanaan program tidak sesuai standar

6) Sosialisasi enam unsur keamanan, meliputi sarana, lingkungan, tempat,


prosedur, tindakan dan anggaran

7) Memastikan prinsip kewaspadaan standar :

22
a) Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD), sesuai dengan jenis
pekerjaan yang dilakukan.

b) Cara kerja aman, dengan selalu berpedoman pada Standar


Operasional Prosedur (SOP), serta dilindungi oleh peraturan-
peraturan yang ada.

c) Pengelolaan lingkungan untuk selalu menyesuaikan dengan lingkup


pekerjaan yang dilakukan, dengan substitusi, eliminasi dan
administrasi.

d) Penempatan pasien yang tepat, dengan pemberian pengaman


tempat tidur yang cukup, pegangan khusus pada kamar mandi,
dengan tujuan menghindari pasien jatuh (patient safety).

e) Pencegahan kecelakaan dan cidera, dengan pemberian atau


penempatan tanda-tanda bahaya atau risiko yang jelas di setiap
sudut Rumah Sakit, agar memudahkan pasien, staf dan pengunjung
mendapatkan pelayanan yang diharapkan.

f) Pemeliharaan kondisi yang aman, dengan mensosialisasikan kode-


kode yang disepakati dan harus dipahami oleh seluruh pekerja
(kebijakan diserahkan kepada unit kerja terkait), untuk menjamin
keamanan Rumah Sakit, sebagai contoh :

- Kode merah untuk bahaya kebakaran

- Kode biru untuk serangan jantung atau kondisi tidak sadar

- Kode hitam untuk penculikan bayi

- Kode orange untuk kondisi darurat

8) Menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana


untuk mengurangi risiko yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas
fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.

9) Melakukan dokumentasi pemeriksaan fasilitas fisiknya yang terbaru,


akurat terhadap fasilitas fisiknya.

23
10) Melakukan pengkajian keselamatan dan keamanan selama terdapat
proyek konstruksi dan renovasi serta penerapan strategi-strategi untuk
mengurangi risiko.

11) Melakukan pemantauan dan pengamanan area-area yang diidentifikasi


berisiko keamanan.

12) Memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah
diidentifikasi.

13) Memberikan tanda pengenal sementara selama di area Rumah Sakit.

14) Semua area berisiko tinggi keamanan dan area-area yang terbatas sudah
diidentifikasi, didokumentasi dan dipantau serta terjaga keamanannya.
Contohnya ruang bayi, ICU, utililitas, dan lain-lain.

15) Rencana dan anggaran Rumah Sakit disusun dengan memperhatikan


kebutuhan yang menunjang aspek keselamatan dan keamanan.

16) Rencana dan anggaran Rumah Sakit disusun untuk perbaikan atau
penggantian sistem, bangunan, atau komponen-komponen yang
diperlukan agar fasilitas dapat beroperasi dengan selamat, aman, dan
efektif secara berkesinambungan.

17) Pimpinan Rumah Sakit menerapkan anggaran sumber daya yang sudah
ditetapkan untuk menyediakan fasilitas yang selamat dan aman sesuai
dengan rencana-rencana yang sudah disetujui.

18) Memastikan perlindungan setiap orang yang ada di Rumah Sakit


terhadap kerugian pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti.

19) Mengelola, memelihara dan mensertifikasi sarana, prasarana dan


peralatan Rumah Sakit, terutama penyediaan listrik, air, pembuangan
limbah, ventilasi dan pengelolaan gas medik

24
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien


Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit
dilakukan evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan
kualitas pelayanan. Pemilihan indikator yang akan diambil sebagai indikator
mutu rumah sakit diprioritaskan berdasarkan nilai tertinggi pada skala
prioritas. Data indikator dikumpulkan oleh penanggung jawab di masing-
rnasing unit / bagian kemudian dilakukan analisis dengan pendekatan PDCA
kemudian dilaporkan kepada Komite PMKP dan ditembuskan ke Komite
PMKP untuk kemudian dilaporkan kepada Direktur RSU Bali Royal dalam
rapat triwulan dan rapat tahunan. Komite PMKP bertanggung jawab dalam
proses validasi, benchmarking serta pelaporan dan tindak lanjut hasil
rekomendasi
1. Indikator Nasional
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit,
perlu disusun suatu indicator yg akan mengukur kualitas pelayanan di
rumah sakit.Kementrian kesehatan telah menetapkan 12 indikator terpilih
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit,di laporkan melalui system
Sismadak yg ditentukan berdasarkan hal hal sebagai berikut :
a. Kepatuhan Identifikasi pasien
b. Emergency Respon Time ( EMT)
c. Waktu tunggu rawat jalan
d. Penundaan operasi elektif
e. Ketepatan jam,visite dokter spesialis

25
f. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
g. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ( FORNAS)
h. Kepatuhan cuci tangan
2. Indikator Area Klinis
3. Indikator Manajemen
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
5. Indikator KTD (kejadian yang tidak diharapkan)

B. Program Pengendalian Mutu Unit Kerja


Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja tersebut,dari data data permasalahan yang ada
di unit,system dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,perbaikan yg berdampak
pada efisiensi dan dampak pada perbaikan system. Program mencakup proses
identifikasi indikator, melakukan prioritas indikator, pengumpulan data,
analisis data dan pelaporan hasil, serta metode perbaikan mutu dengan
pendekatan PDCA. Program PMKP di masing-masing unit kerja sebagai dasar
menentukan indikator rumah sakit dalam program PMKP RSU Bali
Royal.Pelaporan indicator dilakukan di system SIMUTU. Pelaporan program
ditujukan kepada Direktur RSU Bali Royal berkoordinasi dengan komite
PMKP dan ditembuskan kepada komite PMKP ke direktur yang disetujui oleh
pemilik.
Berikut ini adalah indicator di unit IGD:
1. Keberhasilan pemasangan infus di IGD 1x tusuk
2. Kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD

Indikator mutu Rumah Sakit dibuatkan sensus harian setiap hari dan
dimasukkan kesismadak setiap minggu. Untuk pemantauan Indikator mutu unit
dibuatkan sensus harian setiap hari dalam bentuk excel kemudian pada akhir
bulan dilakukan rekap, hasil rekap di masukkan ke Simutu. Seluruh data bisa di
akses langsung oleh PMKP. Hasil capaian indikator unit harus dibuatkan grafik
dalam bentuk line kemudian di tampilkan di unit terkait.

26
BAB IX
PENUTUP
Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan
kedokteran, berdampak pula pada bidang pelayanan medis dan keperawatan.
Pelayanan pasien di unit IVF yang diberikan tentunya perlu senantiasa
disesuaikan dengan perkembangan tersebut. Dalam menyongsong era globalisasi
dan menghadapi persaingan bebas diberbagai bidang, maka pelayanan infertilitas
juga harus disiapkan secara profesional.
Unit IVF ( Bayi Tabung ) merupakan salah satu layanan unggulan di RS
Bali Royal.
Buku Pedoman Pelayanan Bayi Tabung ( IVF ) bertujuan untuk
memberikan acuan yang jelas dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan di
Unit IVF RSU Bali Royal dalam rangka menurunkan angka infertilitas.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : …………….
Rumah Sakit Umum Bali Royal,

dr. Dwi Ariawan, MARS


Direktur

27