CONSENTIMIENTO INFORMADO

TRASTORNO DE DEPRESION

Le estamos pidiendo que participe en este estudio,

Este documento fue diseñado para investigación que no conlleva a ningún riesgo

Por este documento nos comprometemos a guardar la información, las respuestas solo las

veremos las personas autorizadas cuando compartamos los resultados no compartiremos su

nombre, haremos todo lo posible por proteger su privacidad, al momento de usted firmar este

consentimiento se le explicara en que consiste este estudio, en este documento usted se

compromete a participar de una encuesta que consta de 10 preguntas debe responder con

completa sinceridad a cada una de estas.

________________________ ______________________
NOMBRE FIRMA

FECHA: ______________________
ENCUESTA:

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

ESTRATO:

1. Cuando usted tiene problemas o pensamientos negativos ¿Usted a quien

recurre?

a) Familia
b) Amigos
c) Psicólogo
d) Compañeros de trabajo
2. En momentos de tristeza ¿Cuál es la actividad que usted suele realizar?

a) Aislare
b) Escuchar música nostálgica
c) Autolesionarse
d) Ninguna de las anteriores

3. ¿Tiene problemas para concentrarse en sus actividades?

a) Siempre
b) Algunas veces
c) Nunca

4. La relación que tiene con su entorno es:

a) Excelente
b) Buena
c) Regular
d) Mala
5. ¿Cuáles de las siguientes características me generan más estados de ánimo
negativos?

a) Amor
b) Economía
c) Incumplimiento de metas
d) Problemas familiares
e) Otros, cuáles? _______________________________
6. En algún momento de su vida lo han agredido por su condición física o mental

a) Siempre
b) Casi siempre
c) Algunas veces
d) Nunca

7. En algún momento de su vida ha sentido necesidad de ayuda Profesional

a) Siempre
b) Casi siempre
c) Algunas veces
d) Nunca

8. La forma en que interactúa con su entorno es:

a) Excelente
b) Buena
c) Regular
d) Mala

9. Consideras que en las instituciones educativas se llevan a cabo suficientes

acciones enfocadas a la prevención del suicidio

a) Siempre
b) Casi siempre
c) Algunas veces
d) Nunca

10. Ha tenido alguna vez respaldo de sus amigos cuando se siente en estado de
depresión:

a) Siempre
b) Casi siempre
c) Algunas veces
d) Nunca