BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama klien : Ny. NA
Umur : 26 tahun
Pendidikn terakhir : SLTA
Alamat : Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 23 Agustus 2004. Jam 21.00 WIB
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2004. Jam 12.00 WIB
No. Register/RM : 3912/073702
Diagnosa Medis : Chepalo Pelvis Disproportion (CPD)
2. Nama Suami : Tn. AG
Umur : 30 tahun
Pendidikn terakhir : SLTA
Alamat : Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang
Pekerjaan : Swasta

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku sehingga sakit bila digerakkan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Tangal 24 November 2003 ; merupakan HPHT bagi pasien, karena satu bulan kemudian
pasien memeriksakan dirinya ke bidan dan dinyatakan positif hamil. Pada usia kehamilan 1
sampai 6 bulan, pasien selalu memeriksakan kandungan ke bidan satu bulan sekali.
Menginjak bulan ke-7 usia kehamilannya, pasien memeriksakan kehamilannya pada dokter
Obs-Gyne sampai bulan ke-9.
Pada bulan terakhir ini , pasien memeriksakan dirinya pada dokter PUA sebanyak 2 kali
karena pada minggu ke 39 kepala masih belum turun ke PAP, maka oleh dokter disarankan
untuk segera operasi. Tanggal 23 agustus 2003 jam 21.10 WIB, pasien MRS di RSPN. Pada
malam harinya pasien dipuasakan. Kemudian keesokan harinya pada jam 08.00 WIB,
dilakukan persiapan operasi, dan jam 10.30 WIB pasien sudah berada di ruang Obs-Gyne.
Lantai II, pasien masih merasa ngantuk dan pada pukul 12.00 WIB dilakukan pengkajian.
Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku bila digerakkan, nyeri ini dirasakan
 beberapa jam setelah operasi selesai dilakukan hingga pengkajian. Karena nyeri ini pasien
takut untuk menggerakkan badannya

5. Riwayat Haid
Menarche : usia 13 tahun
Siklus haid : 30 hari
Lama haid : 6-7 hari
Keluhan : perut mules-mules tapi tidak begitu kuat.
6. Riwayat Perkawinan
Perkawinan : 1 kali
Dengan suami sekarang : 4 tahun
Umur pertama kawin : 22 tahun

7. Riwayat kehamilan yang lalu

No Anak Ke Keluhan Tribulan I,II,III Kehamilan Berakhir
1. I I. Tidak ada keluhan Posterm (40 minggu+12 hari)
II. Tidak ada keluhan Portus Sectio Caesarea, bayi
III. Tidak ada keluhan meninggal.

8. Riwayat kehamilan / persalinan / nifas sekarang

 Hari Pertama Haid Terakhir : 24 November 2003
 Taksiran Persalinan : 1 Agustus 2004.
 Riwayat kehamilan :
- keluhan Tribulan pertama : tidak ada keluhan
- Keluhan Trbulan kedua : tidak ada keluhan
- Keluhan Tribulan ketiga : Pada usia kehamilan 39 minggu, pasien tidak merasakan
perutnya keceng-keceng.
 Perawatan Antenatal : - Tibulan I dan ke-II ; pada Bidan praktek
- Tribulan ke-II ; Pada Dokter praktek.

 Berapa kali : + 10 kali, Pada Bidan, selama Trimister I dan ke-II

Pada Dokter, selama Trimister ke-III.
 Riwayat Persalinan
- Cara persalinan : Sectio Caesarewa
- Tanggal persalinan : 24 Agustus 2004. jam. 08.40 WIB
- Ditolong oleh : Dokter
- Jenis kelami anak : Laki-laki
- Apgar score : 6/8
- Berat badan anak : 3200 kg
- Panjang badan anak : 50 cm
- Jumlah perdarahan : + 300 cc
 Riwayat nifas :
o Invulotio
- TFU : Setinggi pusat
- Kontraksi : baik
o Lochea
- Warna : merah tua
- Jumlah : sedang (keluar bila menggerakkan badan)
- Jenis : rubra
o Laktasi
- Colostrum : keluar sedikit-sedikit
- ASI : keluar
- Keluahan lain : Tidak ada

9. Riwayat KB
- Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 1 bulan
- Kontrasepsi sebelum kehamilan ini : KB suntik 1 bulan
- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan ini : 18 bulan
10. Riwayat kesehatan yang lalu
- Penyakit / operasi yang pernah dialami : kehamilan post date
- Jenis : Sectio Caesarea
- Kapan : 27 bulan yang lalu
- Penolong : Dokter
11. Pola aktifitas sehari-hari
a. Nutrisi
 Rumah sakit : Pasien masih puasa karena 3 jam post operasi, terpasang infus pada tangan
kiri, RL : 20 tetes/menit
 Rumah : Pasien makan 3x sehari dengan lauk, kadang ada buah (bervariasi setiap harinya).
Pasien minum air putih + 6-8 gelas sehari.
 b. Eleminasi
 Rumah sakit : selama berada di rumah sakit belum BAB. Terpasang Dower katheter dengan
UT. + 300 cc pada 4 jam terakhir.
 Rumah : Pasien BAB 1x sehari tiap pagi hari dan BAK + 5-6x sehari dengan jumlah
sedang-warna kuning jernih.
c. Istirahat
 Rumah sakit : p[asien masih merasa ngantuk, efek dari anastesi
 Rumah : kebutuhan istirahat pasien terpenuhi antara 6-8 jam. Pasien tidak mengalami
kesulitan tidur.
d. Pemeliharaan badan :
 Rumah sakit : sebelum operasi pasien sudah mandi, mempersiapkan di untuk operasi
 Rumah : Pasien mandi 2x sehari, dan ganti baju 2x sehari (pagi dan sore hari)
e. Pemeliharaan gigi dan mulut
 Rumah sakit : Pasien sudah gosok gigi sebelum dilakukan tindakan operasi.
 Rumah : Pasien gosok gigi 3x sehari (tiap kali mandi + bila malam menjelang tidur)
12. Riwayat kesehatan keluarga
- Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti yang
dialami pasien saat ini.
- Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki riwayat/menderita penyakit menular/kronis,
keturunan dan cacat bawaan.
13. Riwayat Psikososial
- Pasien mengatakan takut, apabila dirinya sering bergerak jahitannya bisa lepas.
- Pasien tampak menahan rasa sakit/nyeri dan memegang perutnya terutama saat bergerak.
- Hubungan pasien dengan petugas kesehatan sangat responsive, sedangkan dengan pasien
sebelahnya kurang komunikatif, dan hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis.
- Taking in :
- Taking hold :
- Taking go :

14. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
- Kesadaran komposmentis, terpasang infus RL : 20 tetes/menit.
- Klien berbaring terlentang dengan bantal di tempat tidur.
 - Penampilan bersih dan rapi.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu badan/axilla : 36 C
Respirasi : 20 x/menit
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan :-

c. Pemeriksaan kepala dan leher

 Kepala dan rambut : bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut bersih, warna hitam.
 Wajah dan mata : Wajah tampak pucat, konjuntiva merah muda, anemis tidak ada, icterus
tidak ada, odema palpebra tidak ada, wajah tampak sayu.
 Mulut, faring, trachea : gigi keries positif, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Pemeriksaan Integumen
o Warana : sawo matang
o Turgor kulit : menurun, kembali lebih dari 2 detik.
o Tekstrur kulit : halus dan lembut

 Dada dan thoraks

o Bentuk dada elips, frekuensi pernafasan 18x/menit, irama reguler, kesulitan bernafas –,
ayanosis -, retraksi luterkosta -.
o Auskultasi : suara nafas bronchial, broncho resikuler dan vesikuler +, wheezing -, rouchi -,
vales -.
o Jantung : Tidak terdapat pulsasi, Bj I dan Bj II tunggal dan reguler.

 Payudara

Bentuk simetris, putting susu menonjol, colostrum keluar sedikit, areola mammae warna
hitam, kebersihan cukup, konsistensi sedikit keras.

 Abdomen

Terdapat luka operasi yang terbalut hypafik, nyeri tekan daerah sekitar luka operasi, TFU
settinggi pusat, kontraksi positif, bising usus menurun kurang dari 12 kali per menit.
  Genetalia

Perdarahan sedikit-sedikit, warna merah tua (lochea rubra), jumlah kurang lebih 30 cc,
pembengkakan tidak ada.
 Ekstrimita
a. Ekstrimitas atas
 Tangan kiri terpasang infus RL ; 20 tetes
 Kekuatan otot baik
 Reflek : positif
b. Ekstrimitas Bawah :
 Kekuatan berjalan : terasa sakit dan berat terutama pada kaki sebelah kiri.

15. Pemeriksaan Penunjang

 Tanggal, 24 Agustus 2004, jam 09.30 WIB, laporan hasil operasi
- spinal anastesi
- Antisepsis
- Bledder Flap
- Ketuban jernih
- Banyi dilahirkan dengan posisi kepala, jenis kelamin laki-laki, BBL 3200 kg, Panjang badan
lahir 50 cm. A.S 7-9
- Plasenta lahir spontan, SBR di jahit 2 lapis
- Retrogenik.

16. Therapi / Penetalaksanaan

- Infus RL ; 20 tetes/menit drip Cynto sanpai 12 jam
- Injeksi gentamicin 2x 80 gram
- Observasi VS / kontraksi uterus
- KIE

B. ANALISA DATA
Data Penunjang Masalah Etiologi
Data Subjektif : Perubahan rasa nyaman
nyeri. Diskontinutas
 Pasien mengatakan perutnya
jaringan akibat
terasa nyeri dan kaku,
tindakan invasive
terutama boila digerakkan.
(sectio sesarea)

Data Objektif :

 Pasien tampak memegangi

perutnya dan menahan rasa
sakit.
 Terdapat luka operasi pada
abdomen. Tertutup kasa steril.
 Pasien tampak terlentang dan
tidak mau bergerak.
 Rentang nyeri : 6-7 (nyeri
sedang)
 Terdapat nyeri tekan pada
perut sekitar luka operasi
Kurangnya
pengetahuan tentang
Kurangnya
penatalaksanaan pasca
Data Subjektif operasi Informasi
Dan sumber
 Pasien mengatakan takut
informasi sebelum
apabila bergerak jahitannya
dilakukan operasi
lepas.
 Pasien bertanya kapan dirinya
boleh pulang.

Data Objektif
Potensial Infeksi
 Pasien tampak terlentang dan
takut untuk bergerak. Adanya luka
operasi sectio
 sesarea
Data Subjektif :

 Pasien mengatakan perutnya

terasa nyeri dan kaku,
terutama bila digerakkan

Data Objektif :

 Pasien tampak memegangi

perutnya dan menahan rasa
sakit.
 Terdapat luka operasi pada
abdomen tertutup kasa steril.
 Nyeri tekan pada perut sekitar
luka operasi
 TD : 130/80 mmhg
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu tubuh /axilla : 36 8 C
 Respirasi : 20x/menit.

C. DAFTAR MASALAH
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri sedang) berhubungan dengan discontinuitas jaringan akibat
tindakan invasive.
2. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi berhubungan dengan
kurangnya informasi dan sumber informasi sebelum dilakukan operasi.
3. Potensial Infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi section sesarea
 E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. NA

Umur : 26 tahun
Tanggal No No Dx Tindakan TT
Kep
25-8-04 1 1 1. Menjelaskan pada pasien bahwa nyeri yang dirasakan
 karena adanya jaringan kulit dan saraf yang terputus
2. Menentukan karakteristik, lokasi ketidaknyamanan yang
dirasakan pasien. pasien tampak grimace dan pasrah
3. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai
penyebab ketidaknyamanan dan observasi yang tepat.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital.
N : 88X/menit
TD : 120/80 mmHg.
S : 36
RR : 20X/menit
4. Melakukan palpasi pada uterus dan memperhatikan
adanya nyeri tekan uterus dan adanya karakteristik
penyerta seperti involusio
5. Mengajarkan pasien latihan napas dalam dengan cara
menarik napas dalam dan dihembuskan melalui mulut
mencucu serta mrnyarankan pada pasien untuk
mengadakan kontak sosial dengan orang lain.

25-9-04 2 2 1. Menanyakan kesiapan dan memotivasi pasien untuk

belajar, dan membantu pasien dalam mengidentifikasi
kebutuhannya.
2. Menjelaskan tentang kebutuhan nutrisi pada ibu
nifas, jenis dan cara pengolahan yang tepat
3. Mengubah posisi pasien sesering mungkin dengan
miring kiri atau miring kanan dan memberikan
perawatan kulit yang baik serta menghindari lipatan
pada alas tempat tidur
4. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau
perawatan diri secara bertahap sesuai kebutuhan.

25-8-04 3 3 1. Mengkaji terhadap tanda-tanda infeksi : tidak

ditemukan adanya kemeraham, panas, nyeri maupun
functio laesa
 2. Mengobservasi tanda vital :
N: 88 x/mnt TD : 120/80 mmHg
S : 36,6 0 C RR : 20 x/mnt
3. Melakukan injeksi Gentamicin 80 gram secara IV
4. Pasien belum mendapat diit dari RS, hanya
diperbolehkan minumsedikit- sedikit
5. Menganjurkan pada pasien apabila pakaian dalamnya
basah atau kotor untuk segera ganti

F. EVALUASI
Nama Klien : Ny. NA
Umur : 26 tahun
No. Dx Tgl. 25 Agustus 2004 Tgl. 26 Agustus
2004

1 S:Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan

nyerinya sudah nyerinya sudah
berkurang tinggal sedikit
:Pasien mengatakan : Pasien
bahwa dirinya sudah mengatakan bahwa
 toleransi terhadap dirinya sudah
nyeri yang dirasakan. belajar duduk pada
O:Nyeri tekan sudah waktu pagi hari
berkurang O: Nyeri tekan
:Rentang nyeri berkurang
sudah 4-5 : Rentang nyeri
;Pasien sudah tidak 2-3
memegangi perutnya :Pasien sudah tidak
dan menahan rasa memegangi
sakit lagi perutnya dan tidak
A:Masalah teratasi menahan rasa sakit
sebagian lagi
P:Intervensi no 1,3 dan 4 A: Masalah teratasi
dilanjutkan P: Intervensi
dihentikan
S:Pasien mengatakan
sudah mengerti
tentang kebutuhan
aktifitas dan nutrisi
pada pasienpost
operasi
O: Pasien dapat
menjelaskan kembali
tentang konsep yang
telah diajarkan
A: Masalah teratasi
P :Tindakan
dihentikan S : Pasien mengatakan
nyerinya sudah
S : Pasien mengatakan tinggal sedikit
nyerinya sudah O :- tidak tampak
berkurang tanda-tanda infeksi
O : - tidak tampak tanda- - tidak tampak
tanda infeksi kemerahan, sekret
 - pasien tidak merintih maupun bau pada
- tidak tampak luka
kemerahan pada luka - TTV dalam batas
- TTV dalam batas normal
normal A : masalah tidak aktual
A : Masalah tidak aktual P : intervensi
P : intervensi dipertahankan dipertahankan

F. EVALUASI LANJUTAN
Nama : NY. NA
Umur : 26 tahun
No.DX Tanggal 27 September 2004
3. S : pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri dan sudah jalan-jalan tadi
selesai mandi
O : tidak tampak tanda –tanda infeksi seperti kemerahan, pus maupun
perubahan warna
TTV dalam batas normal
A : Masalah tidak menjadi aktual
P : Intervensi dipertahankan