FORM CA

DIISICUM
NO DATA INFORMASI CA
YA TIDAK
1 Nama CA Najib □ □
2 Nama Lengkap CA M. Saifu Najib □ □
3 No.KTP 3505122907920001 □ □
4 No.Kartu Keluarga 3505120906065955 □ □
5 Jenis Kelamin Laki-laki □ □
6 Tempat/Tanggal Lahir Blitar, 29 Juli 1992 □ □
7 Agama Islam □ □
8 Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP □ □
- RT/RW 02/05 □ □
- Desa/Kelurahan Jingglong □ □
- Kecamatan Sutojayan □ □
- Kabupaten/Kota Blitar □ □
- Kode Pos 66172 □ □
9 No. Telp □ □
10 No.Handphone 085784000456 □ □
11 Email Muhammadsaifunnajib@gmail.com □ □
12 Alamat Kantor CA □ □
- RT/RW 02/05 □ □
- Desa/Kelurahan Jingglong □ □
- Kecamatan Sutojayan □ □
- Kabupaten/Kota Blitar □ □
- Kode Pos 66172 □ □
13 No. Telp □ □
14 No.Rekening Bank 0675038265 □ □
15 Nama Pemilik Rekening Bank M. Saifu Najib □ □
16 Saudara yang bisa dihubungi □ □
- Nama □ □
- Alamat □ □
- No. Telp. □ □
- Hubungan □ □

Kelengkapan Dokumen yang harus dilampirkan:

DIISI CUM
NO NAMA DOKUMEN
YA TIDAK
1 Fotocopy KTP □ □
2 Fotocopy Kartu Keluarga □ □
3 Foto Copy Rekening CA □ □

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidakbenaran/kesalahan, sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab saya.

………………………………., …………………………………………. 2018

Verifikasi Oleh
PT. Cipta Usaha Makmur CA
Tanggal:

(………………..………………………………) (………………..………………………………)