ASESMEN AWAL

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman

1/2

Tanggal terbit : Ditetapkan,

STANDAR Direktur,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Badarul Muchtar WD SP.Og
Pengertian Asesmen awal adalah rangkaian pemeriksaan dan penilaian awal yang
mencakup fisik maupun nonfisik yang akan menentukan diagnosis
awal.
Tujuan Menentukan asesmen awal untuk semua pasien.
Kebijakan Dilakukan pada semua pasien rawat inap dan rawat jalan di RSIA
Anugerah Bunda Khatulistiwa
Kompetensi Dokter, perawat, rekam medis
Prosedur 1. Pasien yang datang ke RSIA Anugerah Bunda Khatulistiwa
akan diterima melalui Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi
Rawat Jalan.
2. Semua pasien akan dilakukan asesmen meliputi: alergi, alas an
masuk rumah sakit, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, status
psikososial dan ekonomi, risiko jatuh, status fungsional
(Barthel Indek), nyeri, skrining izi, kebutuhan edukasi, rencana
pemulangan.
3. Petugas administrasi harus memperoleh data identitas pasien
meliputi: nama, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat lengkap,
agama, suku bangsa, cara pembayaran pada semua pasien
rawat jalan dan rawat inap.
4. Dokter di rawat jalan akan melakukan pengkajian informasi,
meliputi: alergi, alasan masuk rumah sakit, riwayat penyakit,
riwayat pengobatan yang sudah didapat dan pemeriksaan fisik.
5. Perawat di rawat jalan melakukan pengkajian informasi dasar
meliputi: skor nyeri, status fungsional, psikososial dan
ekonomi, riwayat alergi, risiko jatuh, status nutrisi, kebutuhan
edukasi dan rencana pemulangan.
6. Dokter di rawat inap akan melakukan pengkajian informasi,
meliputi: alergi, alasan masuk rumah sakit, riwayat kesakitan,
riwayat pengobatan yang sudah didapat dan pemeriksaan fisik.
7. Perawat di rawat inap melakukan pengkajian informasi dasar
meliputi skornyeri, status fungsional, psikososial dan ekonomi,
riwayat alergi, risiko jatuh, status nutrisi, kebutuhan edukasi
dan rencana pemulangan.
 ASESMEN AWAL

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman

2/2

Prosedur 8. Pengkajian fungsional dengan menggunakan Barthel Indek di

lakukan pada usia iatas 8 tahun.
9. Skrining gizi dengan menggunakan alat nutrition risk
screening. Apabila didapatkan jawabannya “ya” satu dari
empat komponen yang diisi, maka harus dikonsultasikan ke
ahli gizi.
10. Skor nyeri dihitung dengan system scoring menurut usianya
a. Untuk pasien bayi 0-1 tahun, gunakan skala NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale)
b. Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa menggunakan
VAS (Visual Analogic Scale)
c. Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka gunakan
Wong Baker FACES Pain scale
d. Pada anak usia <3 tahun atau anak dengan gangguan
kognitif atau untuk pasien-pasien anak yang tidak dapat
dinilai dengan skala ini gunakan FLACC (Face Legs
Activity Cry and Consolability) Behavioural Tool
e. Untuk pasien tersedasi menggunakan Comfort Scale
dengan 9 kriteria untuk mengetahui derajat sedasinya
11. Penilaian risiko jatuh dengan:
a. Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak sampai dengan
usia 13 tahun
b. Skala Morse untuk usia lebih dari 13 tahun.
c. Skor Edmunson untuk pasienp sikiatri
12. Perawat menentukan diagnosis keperawatan dan kebutuhan
pasien.
13. Dokter akan menetukan diagnosis pasien dan melakukan
verifikasi atas asesmen yang dilakukan oleh perawat.
14. Semua informasi yang didapat harus didokumentasikan di
rekammedis.
Unit Terkait Semua unit kerja rawat jalan dan rawat inap