PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (Fe) PADA

REMAJA PUTRI ANAK SEKOLAH

No. Dokumen : MRT/DT/UKM/135
DAFTAR No. Revisi :-
PEMERINTAH TILIK Tanggal Terbit : 1 April 2019 UPT PUSKESMAS
KABUPATEN BERAU Halaman : 1/1 MARATUA

Tanggal :
Nama Unit :
Nama Petugas :

Kegiatan
No Ya Tidak
Apakah :
1 Petugas menyiapkan alat dan bahan berupa alat tulis dan tablet
tambah darah?
2 Petugas mendata sasaran remaja putri sekolah di wilayah kerja
puskesmas?
3 Petugas melaporkan hasil pendataan ke dinas kesehatan?
4 Petugas menghitung sasaran remaja putri sekolah di wilayah kerja
puskesmas?
5 Petugas mendata dan memberikan tablet tambah darah ke remaja
putri anak sekolah?
6 Petugas menulis data siswi yang mendapat tablet tambah darah di
form penerimaan tablet tambah darah?
Total
Keterangan:
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan

Compliance Rate =

Yang Menilai:

...........................................
NIP.