25/8/2019 Treatment of anemia in peritoneal dialysis patients - UpToDate

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Tratamiento de la anemia en pacientes en diálisis

peritoneal.
Autor: Wajeh Y Qunibi, MD
Editor de sección: Jeffrey S Berns, MD
Subdirector: Shveta Motwani, MD, MMSc, FASN

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 8 de noviembre de
2018.

INTRODUCCIÓN La

anemia es común entre los pacientes en diálisis peritoneal y subyace a muchos de los síntomas
asociados con la reducción de la función renal. Entre estos pacientes, la anemia no tratada se
asocia con una mayor mortalidad y un mayor riesgo de hospitalización y la duración de la
estancia hospitalaria [ 1-4 ].

La detección y el tratamiento de la anemia es una parte rutinaria del cuidado de los pacientes con
diálisis peritoneal. Esta revisión del tema proporciona un enfoque para la detección y el
tratamiento de la anemia. El tratamiento de la deficiencia de hierro entre los pacientes en diálisis
peritoneal se discute en otra parte. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en
diálisis peritoneal" .)

El examen y el tratamiento de la deficiencia de hierro y la anemia entre los pacientes con

enfermedad renal crónica (ERC) sin diálisis y entre los pacientes con hemodiálisis se discuten en
otra parte.

● (Ver "Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica sin diálisis" .)

● (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad renal crónica

(ERC) sin diálisis" .)

● (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en hemodiálisis" ).

● (Ver "Tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis" .)

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DEFINICIÓN Los

criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen la anemia como una

concentración de hemoglobina (Hb) <13 g / dL para hombres adultos y mujeres posmenopáusicas
y una Hb <12 g / dL para mujeres premenopáusicas [ 5 ]. (Ver "Enfoque para adultos con
anemia", sección sobre 'Rangos normales de hemoglobina / HCT' ).

Sin embargo, la definición de anemia de la OMS no define los objetivos del tratamiento entre los
pacientes en diálisis peritoneal. Esto se debe a que los objetivos del tratamiento de la anemia con
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) son prevenir el desarrollo de anemia severa y
reducir la necesidad de transfusiones de sangre, pero no normalizar los niveles de Hb. Este
enfoque se basa en los resultados de varios ensayos aleatorizados y controlados entre pacientes
con enfermedad renal crónica [ 6 - 9 ] que muestran que el objetivo de una Hb normal con ESA da
como resultado resultados adversos.

No se han realizado estudios en pacientes con diálisis peritoneal. En cualquier caso, los mismos
principios probablemente se aplican a tales pacientes. Por lo tanto, incluso cuando se trata con
objetivos aceptados, los pacientes en diálisis peritoneal tendrán anemia como se definió
anteriormente.

En las discusiones a continuación, utilizamos objetivos específicos de Hb para definir indicaciones

para el tratamiento y los objetivos de la terapia.

EPIDEMIOLOGÍA Y CAUSAS La

anemia es más común entre los pacientes en diálisis peritoneal que en la población general.
Usando un nivel de hemoglobina (Hb) <11 g / dL como definición de anemia, la prevalencia de
anemia informada entre los pacientes en diálisis peritoneal oscila entre el 18 y el 57 por ciento [
10 ]. Los datos del Sistema de datos renales de los Estados Unidos de 2015 indican que la Hb
media en diciembre de 2014 fue de 10,9 g / dL entre los pacientes con diálisis peritoneal
prevalente [ 11 ]. En general, el 55 por ciento de los pacientes tenían niveles de Hb entre 10 y 12
g / dL, el 21 por ciento tenía Hb ≥12 g / dL y el 23 por ciento tenía Hb <10 g / dL [ 11 ].

La anemia es generalmente menos grave entre los pacientes con diálisis peritoneal en
comparación con los pacientes con hemodiálisis. En un estudio de datos de Medicare en los
Estados Unidos, el 80.1 por ciento de los pacientes con diálisis peritoneal recibieron agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en 2011 en comparación con el 92 por ciento de los
pacientes con hemodiálisis [ 12 ].

La razón principal por la que los niveles de Hb son más altos entre los pacientes de diálisis
peritoneal en comparación con los pacientes de hemodiálisis es que, a diferencia de la

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hemodiálisis, hay muy poca pérdida de sangre asociada con el procedimiento de diálisis
peritoneal [ 13-15 ]. (Ver "Tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis" .)

Además, los pacientes en diálisis peritoneal suelen ser relativamente más jóvenes, más
saludables y menos propensos a tener diabetes y otras comorbilidades que los pacientes en
hemodiálisis. Los pacientes en diálisis peritoneal generalmente tienen una mejor preservación de
la función renal residual y, por lo tanto, continúan la producción de algo de eritropoyetina
endógena. Los pacientes en diálisis peritoneal también pueden tener un aclaramiento mejorado
de los inhibidores urémicos de la eritropoyesis debido a la naturaleza continua de la diálisis
peritoneal en comparación con la hemodiálisis intermitente (es decir, estándar). Sin embargo, no
se ha identificado la toxina urémica específica que inhibe la eritropoyesis.

Los pacientes de diálisis peritoneal también tienen menos inflamación (lo que contribuye a la
anemia) en comparación con los pacientes de hemodiálisis debido a la falta de exposición a la
membrana y los tubos de diálisis. A pesar de estas diferencias, un metanálisis de estudios
publicados antes de 2015 no encontró diferencias significativas en los niveles de Hb entre
pacientes de hemodiálisis y diálisis peritoneal [ 16 ].

Sin embargo, en comparación con los pacientes sin diálisis, los pacientes con diálisis peritoneal
tienen aún más probabilidades de tener inflamación crónica como resultado de la exposición del
peritoneo a altas concentraciones de glucosa y productos finales de glicación avanzada (AGE) y,
en algunos pacientes, peritonitis recurrente [ 17,18 ]

La suplementación inadecuada de hierro y el incumplimiento de la dosis prescrita de ESA también

pueden contribuir a la anemia persistente [ 19 ].

CRIBADO

Detección inicial : todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de anemia al
inicio de la diálisis peritoneal de mantenimiento, especialmente si no han sido seguidos de cerca
antes del inicio. Los pacientes son examinados con un conteo sanguíneo completo (CBC).

Los pacientes que se encuentran anémicos deben ser evaluados por la causa. La evaluación
inicial de la anemia es generalmente la misma para los pacientes con diálisis peritoneal que en la
población general. La evaluación debe incluir CBC, índices de glóbulos rojos (RBC), recuento de
reticulocitos, hierro sérico, capacidad total de unión al hierro (TIBC), porcentaje de saturación de
transferrina (TSAT), ferritina sérica, folato sérico y niveles de vitamina B12, y pruebas de
ocultismo sangre en las heces si se documenta la deficiencia de hierro. (Ver "Aproximación al
adulto con anemia", sección sobre 'Evaluación del paciente' .)

Monitoreo continuo : después de la evaluación y evaluación inicial, monitoreamos

rutinariamente los niveles de hemoglobina (Hb) y los parámetros de hierro en todos los pacientes

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de diálisis peritoneal. La frecuencia óptima de monitoreo no se conoce. Nuestro enfoque es en

gran medida consistente con las pautas de la enfermedad renal: mejorar los resultados globales
(KDIGO) y depende en parte de si los pacientes son tratados con un agente estimulante de la
eritropoyesis (ESA) [ 20 ].

Monitoreamos a todos los pacientes en diálisis peritoneal por anemia y deficiencia de hierro al
menos cada tres meses. Además, controlamos la Hb siempre que esté clínicamente indicado
(como después de infecciones, procedimientos quirúrgicos mayores, hospitalización o sangrado).

Entre los pacientes en diálisis peritoneal tratados con AEE, medimos la Hb al menos una vez al
mes. Medimos la Hb con mayor frecuencia durante el inicio y la titulación de ESA (es decir, cada
dos semanas).

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

Entre la mayoría de los pacientes con diálisis peritoneal, el tratamiento de la anemia incluye
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y / o hierro intravenoso (IV). El objetivo del
tratamiento es mitigar los síntomas que pueden estar relacionados con la anemia y reducir la
probabilidad de necesitar una transfusión de sangre.

La selección de la terapia individual depende de la gravedad de la anemia y del estado de los

parámetros de hierro. Las indicaciones para el tratamiento de ESA se basan en las directrices
emitidas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), aunque en
ocasiones se modifican en individuos seleccionados. Las indicaciones para el hierro son
altamente dependientes del clínico y algo arbitrarias. Nuestro enfoque es coherente con las
directrices de la enfermedad renal de 2012: mejorar los resultados globales (KDIGO), pero
también consideramos la terapia individualizada [ 21 ].

Hemoglobina <10 g / dL : estos pacientes generalmente se tratan con hierro IV, un ESA o
ambos, dependiendo de la saturación de transferrina (TSAT) y ferritina ( algoritmo 1 ):

● TSAT ≤30 por ciento : si el TSAT es ≤30 por ciento, tratamos con hierro IV, siempre que la
ferritina sea ≤500 ng / ml y no haya una infección activa presente. Es probable que dichos
pacientes respondan al hierro con un aumento de la hemoglobina (Hb). Las opciones
individuales para la terapia de hierro se analizan en otro lugar. (Ver "Tratamiento de la
deficiencia de hierro en pacientes en diálisis peritoneal", sección "Tratamiento" ).

● TSAT> 30 por ciento o ferritina> 500 ng / ml : tratamos a dichos pacientes con un ESA,
siempre que no tengan antecedentes activos o recientes de malignidad o accidente
cerebrovascular. Es poco probable que los pacientes con TSAT> 30 por ciento o ferritina>
500 ng / ml respondan al hierro solo, pero generalmente tendrán un aumento de la Hb en
respuesta a un ESA. Los pacientes con malignidad o accidente cerebrovascular tienen más

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probabilidades de tener un efecto adverso de un ESA, y la terapia debe ser individualizada

después de una discusión sobre el beneficio de riesgo con el paciente. Si bien algunos de
estos pacientes pueden responder al hierro IV solo, la frecuencia con la que esto ocurre es
probablemente pequeña.

Hemoglobina 10 a 12 g / dL : el tratamiento de pacientes con anemia leve (Hb 10 a 12 g / dL)

en ausencia de deficiencia absoluta de hierro (es decir, TSAT ≤20 por ciento y ferritina ≤100
ng / dL) es controvertido. Algunos médicos tratan a estos pacientes con hierro IV, siempre que
TSAT sea ≤30 por ciento y ferritina sea ≤500 ng / dL . Otros tratan con hierro oral si TSAT <25 por
ciento y ferritina <300 ng / dL . Aún otros no tratan la anemia leve, a menos que haya evidencia
clara de deficiencia absoluta de hierro (es decir, TSAT ≤20 por ciento y ferritina ≤100 ng / ml) . No
iniciamos ESA en la mayoría de los pacientes con Hb ≥10 g / dL, aunque esto puede ser
individualizado.

Hemoglobina> 12 g / dL : estos pacientes no son anémicos, pero aún pueden tener deficiencia
de hierro. Tratamos a los pacientes que tienen un TSAT ≤20 por ciento y ferritina ≤100 ng / ml con
hierro IV. Es probable que tales pacientes tengan deficiencia absoluta de hierro.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la anemia incluye hierro, agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y, entre

pacientes seleccionados, transfusión de sangre [ 12 ].

Hierro : la terapia con hierro para pacientes en hemodiálisis, incluidos los agentes individuales y
los regímenes de dosificación, se analiza en otra parte. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de
hierro en pacientes en hemodiálisis" .)

Agentes estimulantes de la eritropoyesis : el uso de AEE entre los pacientes en diálisis

peritoneal se basa en los numerosos estudios retrospectivos basados en la población que se
realizaron en un gran número de pacientes en diálisis, aunque estos fueron principalmente
pacientes en hemodiálisis. Aunque existe cierta variabilidad en los resultados entre los estudios,
la observación más consistente ha sido que una mejor calidad de vida, sin un aumento en las
reacciones adversas, se asocia con valores de hemoglobina (Hb) entre 10 y 12 g / dLen
comparación con valores sustancialmente por debajo de este rango. Existe un acuerdo general
de que la corrección parcial de la anemia severa en pacientes con enfermedad renal en etapa
terminal (ESRD) mejora los parámetros fisiológicos y clínicos y la calidad de vida en comparación
con los niveles muy bajos de Hb que eran comunes antes de la disponibilidad de ESA [ 21-26 ] .

Sin embargo, los beneficios y riesgos de mantener varios niveles de Hb objetivo están menos
definidos. (Consulte 'Niveles objetivo' a continuación).

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Indicaciones y contraindicaciones : administramos ESA a la mayoría de los pacientes en

diálisis peritoneal que tienen una Hb <10 g / dL y saturación de transferrina (TSAT)> 30 por ciento
o ferritina> 500 ng / ml . Una excepción importante es entre los pacientes con antecedentes
recientes o malignidad activa, particularmente aquellos en los que se anticipa la curación o que
han tenido un accidente cerebrovascular, ya que estos pacientes pueden tener un mayor riesgo
de efectos adversos de los ESA. Las pautas de la enfermedad renal de 2012: Mejorando los
resultados globales (KDIGO) recomendaron que los ESA se utilicen con gran precaución, si es
que lo hacen, en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con neoplasia maligna activa,
especialmente si se anticipa la curación, o con antecedentes de accidente cerebrovascular o una
historia de malignidad [ 21 ].

Vía de administración : administramos rutinariamente los ESA por vía subcutánea a

todos los pacientes en diálisis peritoneal. Los estudios han demostrado que la dosis subcutánea
de eritropoyetina requerida para alcanzar una Hb objetivo es aproximadamente un 30 por ciento
menor que la requerida con la administración intravenosa (IV) [ 27,28 ].

La administración subcutánea también ofrece a los pacientes de diálisis peritoneal la opción de

autoadministrarse el medicamento sin la necesidad de una visita a la clínica (a menos que sea
necesario por razones de seguro) y acceso IV. Sin embargo, la autoadministración aumenta el
riesgo de incumplimiento, lo que ocasionalmente subyace a la anemia persistente.

Dosificación : la dosis inicial de eritropoyetina es de aproximadamente 50 a 100

unidades / kg / semana . Sin embargo, el uso de dosis más bajas también sería razonable,
particularmente en pacientes con valores de Hb cercanos a 10 g / dL . Los pacientes en diálisis
peritoneal pueden requerir dosis de ESA más bajas que sus contrapartes de hemodiálisis. Esto se
ha atribuido a la administración subcutánea más frecuente de AEE, menor pérdida de sangre y
preservación de la función renal residual en pacientes en diálisis peritoneal [ 29 ].

En la práctica, la mayoría de los pacientes en diálisis peritoneal se dosifican por dosificación

unitaria (p. Ej., Un vial), en lugar de en unidades estrictas / kg . Por lo tanto, la mayoría de los
pacientes comienzan con 10,000 unidades por vía subcutánea una vez cada una o dos semanas.

Se ha demostrado que los regímenes de dosificación menos frecuentes son efectivos [ 30-35 ],
particularmente si se usan agentes de acción más prolongada, como la darbepoetina [ 36-39 ].
Los estudios en pacientes con ERC y diálisis informaron una administración exitosa de
darbepoetina una vez al mes [ 40-43 ]. La dosificación mensual puede aumentar el cumplimiento [
19 ].

Titulamos la dosis hacia arriba en un 25 por ciento según sea necesario para alcanzar el nivel
objetivo de Hb. Ajustamos la dosis mensualmente en respuesta al cambio en el nivel de Hb.

El aumento de Hb generalmente debe ser <2 g / dL por mes, ya que los aumentos más rápidos de
Hb pueden estar asociados con efectos adversos. La dosis de ESA debe reducirse en pacientes
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cuya Hb aumenta por encima de este umbral. Entre aquellos con un aumento de Hb mayor de 2.5
a 3 g / dL por mes, la dosis de ESA debe mantenerse o reducirse al menos en un 50 por ciento.
Si bien algunos médicos reducen la dosis de ESA (como se recomienda en las pautas de anemia
de KDIGO [ 21 ]), mantener el ESA completamente puede reducir la cantidad de veces que la Hb
excede el objetivo y disminuir el ESA utilizado [ 44 ]. (Ver "Tratamiento de la anemia en pacientes
en hemodiálisis", sección sobre 'Monitoreo continuo' .)

Se debe utilizar la dosis de ESA más baja necesaria para alcanzar el nivel de Hb deseado, y se
deben evitar las dosis excesivamente altas en pacientes con hiporeactividad de ESA. Nuestro
límite superior para la dosificación de eritropoyetina es de 20,000 unidades / semana .

Niveles objetivo : los objetivos de Hb para pacientes en diálisis peritoneal son los mismos
que para los pacientes en hemodiálisis. Para la mayoría de los pacientes con diálisis peritoneal
tratados con AEE, mantenemos los niveles de Hb entre 10 y 11.5 g / dL . Individualizamos la
terapia en algunos pacientes que pueden tener mejoras en la calidad de vida a Hb ≥ 11.5 g / dL y
estamos preparados para aceptar los posibles riesgos asociados con objetivos de Hb más altos.
No apuntamos a una concentración de Hb> 13 g / dL . Los estudios que apoyan la Hb objetivo se
discuten en otra parte. (Ver "Tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis", sección
sobre "Niveles objetivo" ).

Efectos adversos de los ESA : los efectos adversos de la eritropoyetina subcutánea son
generalmente similares a los de la eritropoyetina IV. Algunos efectos adversos solo se han
descrito cuando los AEE se utilizan para alcanzar una Hb normal. Como se señaló anteriormente,
estos incluyen aumento de la mortalidad, eventos cardiovasculares y malignidad (ver "Tratamiento
de la anemia en pacientes en hemodiálisis", sección "Niveles objetivo" ). También existe un mayor
riesgo de trombosis de acceso a la hemodiálisis cuando los AEE se utilizan para mantener una
Hb normal o casi normal [ 6,7,45 ].

La hipertensión puede observarse con los ESA, y el riesgo parece ser independiente de la Hb
objetivo [ 6,8,46 ]. (Ver "Hipertensión después de los agentes estimulantes de la eritropoyesis
(AEE) en la enfermedad renal crónica" .)

Los efectos secundarios específicos de la inyección subcutánea incluyen dolor en el lugar de la

inyección, que puede ser causado por el citrato utilizado como estabilizador; esto puede
minimizarse usando una formulación concentrada.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: anemia en la enfermedad renal crónica" .)

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES

anemia
● La es común entre los pacientes en diálisis y subyace a muchos de los síntomas
asociados con la función renal reducida. La detección y el tratamiento de la anemia es una
parte rutinaria del cuidado de los pacientes con diálisis peritoneal. (Ver 'Introducción' más
arriba).

● Todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección de anemia al inicio de la

diálisis peritoneal de mantenimiento, especialmente si no han sido seguidos de cerca antes
del inicio. Los pacientes son examinados con un conteo sanguíneo completo (CBC). Los
pacientes que se encuentran anémicos deben ser evaluados por la causa. (Ver 'Evaluación
inicial' más arriba).

● Continuamos evaluando a los pacientes en diálisis peritoneal por anemia y deficiencia de

hierro al menos cada tres meses. Además, la hemoglobina (Hb) debe verificarse siempre que
esté clínicamente indicado (como después de procedimientos quirúrgicos mayores,
hospitalización o sangrado).

Entre los pacientes en diálisis peritoneal que son tratados con agentes estimulantes de la
eritropoyesis (AEE), medimos la Hb al menos una vez al mes. Medimos la Hb con mayor
frecuencia durante el inicio y la titulación de ESA (es decir, cada dos semanas). (Ver
'Monitoreo continuo' más arriba).

● Entre la mayoría de los pacientes con diálisis peritoneal, el tratamiento de la anemia incluye
AEE y / o hierro. El objetivo del tratamiento es mitigar cualquier síntoma debido a la anemia y
reducir la probabilidad de necesitar una transfusión de sangre. La selección de la terapia
individual depende de la gravedad de la anemia y de la presencia de deficiencia de hierro.
(Ver 'Indicaciones para el tratamiento' más arriba).

● Para los pacientes en diálisis peritoneal seleccionados para el tratamiento con ESA,
sugerimos la administración subcutánea en lugar de intravenosa (IV) de ESA ( Grado 2C ).
La administración subcutánea se asocia con una menor dosis requerida y un menor riesgo de
muerte y / o hospitalización por eventos cardiovasculares. Una dosis inicial preferida es de
aproximadamente 50 a 100 unidades / kg / semana, con una valoración adicional basada en
la respuesta de Hb. (Ver 'Indicaciones y contraindicaciones' más arriba).

objetivos
● Los de Hb para pacientes en diálisis peritoneal son los mismos que para los pacientes
en hemodiálisis. Para la mayoría de los pacientes con diálisis peritoneal tratados con AEE,
mantenemos los niveles de Hb entre 10 y 11.5 g / dL . Individualizamos la terapia en algunos
pacientes que pueden tener mejoras en la calidad de vida a Hb ≥ 11.5 g / dL y estarán
preparados para aceptar los riesgos asociados con objetivos de Hb más altos. No apuntamos

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a una concentración de Hb> 13 g / dL . (Consulte "Niveles objetivo" más arriba y "Tratamiento

de la anemia en pacientes en hemodiálisis", sección "Niveles objetivo" ).

● Los efectos adversos de la eritropoyetina subcutánea son generalmente similares a los de la

eritropoyetina IV. Los pacientes que usan inyección subcutánea pueden tener dolor en el sitio
de inyección. (Ver 'Efectos adversos de los ESA' más arriba).

AGRADECIMIENTOS

El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a William L Henrich, MD, MACP, quien
contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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Topic 1981 Version 22.0

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GRAPHICS

Initial treatment of hemoglobin ≤10 g/dL among peritoneal

dialysis patients*

TSAT: saturación de transferrina (TSAT = hierro plasmático / capacidad total de unión al hierro ×
100); ESA: agente estimulante de la eritropoyesis; Hb: hemoglobina.
* El tratamiento de pacientes en diálisis peritoneal con anemia leve (es decir, Hb 10 a 12 g / dL)
es controvertido. Consulte el tema UpToDate sobre el tratamiento de la anemia en pacientes en
diálisis peritoneal.
¶ El hierro y / o los ESA solo deben administrarse si existe una decisión clínica de aumentar la
Hb.

Graphic 111080 Versión 3.0

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Divulgaciones del contribuyente

Wajeh Y Qunibi, MD Nada que revelar Jeffrey S Berns, MD Consultores / Consejos Asesores: Amgen
[Ensayo clínico EC (Darbepoetina)]; Bayer [Ensayo clínico EC (Roxadustat)]. Shveta Motwani, MD, MMSc,
FASN Nada que revelar

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Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de
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