PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

No :

Rawat Jalan Bulan :

No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan

Ya Tidak
R ..................X 100% =

Babakan, .........................2018

AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : BP UMUM
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
B BARANG
  Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari  Rusak
 Bad pemeriksaan  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
 Komputer  Rusak
C ALAT MEDIS
 Tensimeter  Rusak
 Stetoscope  Rusak
 Termometer  Rusak
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia
 

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : BP ANAK
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
 B BARANG
 Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari  Rusak
 Bad pemeriksaan  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
 Komputer  Rusak
C ALAT MEDIS
 Stetoscope  Rusak
 Termometer  Rusak
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : BP LANSIA
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
  Wastapel  rusak
 Kotor
B BARANG
 Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari  Rusak
 Bad pemeriksaan  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
C ALAT MEDIS
 Tensimeter  Rusak
 Stetoscope  Rusak
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : KIA/KB
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
 B BARANG
 Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari  Rusak
 Bad pemeriksaan  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
 Komputer  Rusak
C ALAT MEDIS
 Tensimeter  Rusak
 Stetoscope  Rusak
 Termometer  Rusak
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia
 Monoaural  Rusak
 IUD kit  Rusak

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : LABORATORIUM
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
 B BARANG
 Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari  Rusak
 Bad pemeriksaan  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
 Komputer  Rusak
C ALAT MEDIS
 HB Sahli  Rusak
 Pemeriksaan urine  Rusak
 Pemeriksaan gula darah  Rusak
 Pemeriksaan colesterol  Rusak
 Pemeriksaan asam urat  Rusak
 Hbsag & hiv  Rusak
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia
 Jas lab  Tersedia

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : PI
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
 B BARANG
 Sterilisator  Rusak
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
C ALAT MEDIS
 Sarung tangan rumah  Tersedia
tangga
 Masker  Tersedia
 Apron  Tersedia

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : VAKSIN
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  Rusak
 Kotor
B BARANG
  Lemari  Rusak
 kulkas  Rusak
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
 safety box  Tersedia
C ALAT MEDIS
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : GUDANG OBAT
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
 B BARANG
 Lemari  Rusak

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : PENDAFTARAN
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
B BARANG
  Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari RM  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Komputer  Rusak

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : BP GIGI
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  Rusak
 Kotor
B BARANG
 Meja  Rusak
  Kursi  Rusak
 Lemari  Rusak
 Bad pemeriksaan  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
 Komputer  Rusak
C ALAT MEDIS
 Tensimeter  Rusak
 Stetoscope  Rusak
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia

CR ..................X 100%

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : RUANG KIPKA
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
B BARANG
 Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
  Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Komputer  Rusak
C ALAT PERAGA
 Contoh bahan makanan  Tersedia
 Lembar balik  Tersedia
 

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : RUANG OBAT
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
B BARANG
  Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari obat  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah  Tersedia
 Komputer  Rusak
C ALAT MEDIS
 Masker  Tersedia

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : RUANG TU
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
B BARANG
 Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari arsip kepegawaian  Rusak
  Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Komputer  Rusak

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl. P. Sutajaya No.48 Telp (0231) 8840040

e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK

AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BABAKAN

SASARAN AUDIT : SARANA & PRASARANA

UNIT RUANG : RUANG TINDAKAN GADAR
No INDIKATOR PENILAIAN KONDISI FASILITAS YA TIDAK
A GEDUNG
 Atap  Rusak
 Dinding  Lembab
 Berjamur
 Lantai  Rusak
 Licin
 Kotor
 Wastapel  rusak
 Kotor
B BARANG
  Meja  Rusak
 Kursi  Rusak
 Lemari  Rusak
 Bad pemeriksaan  Rusak
 Kipas angin  Rusak
 Berdebu
 Tempat sampah medis  Tersedia
 Tempat sampah non medis  Tersedia
C ALAT MEDIS
 Tensimeter  Rusak
 Stetoscope  Rusak
 Termometer  Rusak
 Sarung tangan  Tersedia
 Masker  Tersedia

CR ..................X 100% =

Babakan, .........................2018
AUDITOR

(...............................................)