LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:
Yenny Maria Angelina
112017123

Dokter Pembimbing:
Dr. Andrie Gunawan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 16 SEPTEMBER – 19 OKTOBER 2019

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama Mahasiswa : Yenny Maria Angelina

NIM : 112017123
Dokter Pembimbing : Dr. Andrie Gunawan, Sp.S

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. JK
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jln. Karang Senang RT 002/000, Mimika Papua
No RM : 949160
Tanggal masuk RS : 28 September 2019
Dirawat yang ke :I
Tanggal pemeriksaan : 1 Oktober 2019

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis langsung kepada pasien beserta keluarga
(istri pasien), pada tanggal 1 Oktober 2019.
Keluhan utama
Lemah anggota gerak kiri sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan
Pasien nyeri kepala hebat, dan muntah menyemprot sebanyak 2x

2
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto atas rujukan dari RS Freeport Papua
dengan stroke hemoragik. Pasien di rawat di RS Freeport selama 2 hari karena penurunan
kesadaran sejak 3 jam SMRS. Keluhan terjadi secara mendadak, tidak disadari oleh pasien saat
pasien sedang berada di pertemuan kantor. Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RS
Freeport, pasien sempat sadar lalu muntah menyemprot sebanyak 2x dan merasakan anggota
gerak sebelah kiri lemas.
Sebelum kejadian, pasien mengeluh nyeri kepala hebat. Rasa kesemutan dan baal pada
tangan dan kaki kiri maupun kanan disangkal oleh pasien. Tersedak saat menelan sesuatu,
kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal. Keluarga
mengatakan kejadian seperti ini baru pertama kali terjadi pada pasien.
Saat dibawa ke RSPAD pasien sudah dalam keadaan sadar, anggota gerak sebelah kiri
sudah mulai bisa digerakkan. Saat ini pasien di rawat di Unit Stroke RSPAD Gatot Soebroto
dengan keluhan bibir yang terlihat miring kearah kiri. Bicara pelo disangkal oleh pasien.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu namun tidak
rutin kontrol. Pasien berobat ke dokter hanya saat merasa kepala terasa berat. Obat yang
diminum adalah amlodipin 5mg dan obat herbal. Pasien menyangkal mempunyai riwayat
diabetes melitus, penyakit jantung. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di
bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan besar diakui pasien tidak ada gangguan. Pasien
memiliki kebiasaan merokok sejak muda, sehari menghabiskan satu bungkus.
.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : Ada sejak kurang lebih 10 tahun. Kontrol hanya bila
merasa kepala sangat berat. Obat yang diminum adalah
amlodipin 5mg.
Diabetes melitus : disangkal
Sakit jantung : disangkal
Trauma kepala : disangkal
Kegemukan : disangkal

3
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang serupa. Keluarga pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, asma, jantung, diabetes melitus dan kolesterol.

Riwayat kelahiran/pertumbuhan/perkembangan
Pasien tidak mengonsumsi obat apapun. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia
muda dan memakan makanan yang berlemak. Keadaan ekonomi pasien cukup baik, pasien
tinggal bersama dengan keluarganya.

III. PEMERIKSAAN
STATUS INTERNUS
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Gizi : Normal
 Tanda vital :
Tekanan darah kanan : 160 / 102 mmHg
Tekanan darah kiri : 160 / 102 mmHg
Nadi kanan : 82 x / menit
Nadi kiri : 82 x / menit
Pernafasan : 20 x /menit
Suhu : 36,7 ºC
 Limfonodi : Tidak teraba membesar
 Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
 Hepar : Tidak teraba pembesaran
 Lien : Tidak teraba pembesaran
 Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI
 Tingkah laku : wajar
 Perasaan hati : baik
 Orientasi : baik

4
 Jalan fikiran : baik
 Daya ingat : baik

STATUS NEUROLOGI
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )
 Sikap tubuh : Berbaring terlentang
 Cara berjalan : Tidak dilakukan
 Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Simetris : Simetris
 Pulsasi a.Temporalis : Teraba
 Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
 Sikap : Normal
 Gerakan : Bebas tak terbatas
 Vertebrae : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pulsasi a. Carotis : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-) (-)
Kernig : (-) (-)
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)

5
 NERVI KRANIALIS
Kanan Kiri
N I ( Olfactorius )
 Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus )
 Ketajaman penglihatan : Baik Baik
 Pengenalan warna : Baik Baik
 Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa
 Fundus : Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

 Ptosis : (-) (-)
 Strabismus : (-) (-)
 Nistagmus : (-) (-)
 Exopthalmus : (-) (-)
 Enopthalmus : (-) (-)
 Gerakan bola mata :
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial : (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Gaze : (+) (+)

 Pupil :
Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm
Bentuk pupil : bulat bulat

6
 Isokor/anisokor : isokor
Posisi : ditengah ditengah
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+) (+)
Reflek akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V ( Trigeminus )
 Menggigit : Baik
 Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
 Reflek masseter : (-) (-)
 Reflek zigomatikus : (-) (-)
 Reflek kornea : Baik Baik
 Reflek bersin : Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )
Pasif
 Kerutan kulit dahi : Simetris
 Kedipan mata : Simetris
 Lipatan nasolabial : Asimetris, kiri lebih datar
 Sudut mulut : Asimetris, kiri lebih datar
Aktif
 Mengerutkan dahi : Simetris
 Mengerutkan alis : Simetris
 Menutup mata : Simetris
 Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kiri
 Mengembungkan pipi : Asimetris, kanan lebih mengembung
 Gerakan bersiul : Tidak bisa
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

7
  Hiperlakrimasi : Tidak ada
 Lidah kering : Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis )
 Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
 Mendengar detik jam arloji : (+) (+)
 Test swabach : Tidak dilakukan
 Test rinne : Tidak dilakukan
 Test weber : Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )
 Arcus pharynx : Simetris
 Posisi uvula : Di tengah
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
 Reflek muntah : Tidak dilakukan

N X ( Vagus )
 Denyut nadi : Teraba, Reguler
 Arcus pharynx : Simetris
 Bersuara : Baik
 Menelan : tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius )
 Memalingkan kepala : Normal
 Sikap bahu : Simetris
 Mengangkat bahu : Simetris

N XII ( Hipoglossus )
 Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi
 Kekuatan lidah : Simetris

8
  Atrofi lidah : Tidak ada
 Artikulasi : Baik
 Tremor lidah : Tidak ada

MOTORIK
 Gerakan : Bebas Bebas
Bebas Bebas
 Kekuatan : 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4

 Tonus : normotonus
 Trofi : eutrofi

REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon
o Reflek bicep : (+) (+)
o Reflek tricep : (+) (+)
o Reflek brachioradialis : (+) (+)
o Reflek patella : (+) (+)
o Reflek achilles: (+) (+)
Reflek periosteum : tidak dilakukan
Reflek permukaan
Dinding perut : tidak dilakukan
Cremaster : tidak dilakukan
Spincter ani : tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGIS
Kanan Kiri
Hoffman tromer : (-) (-)
Babinski : (-) (-)
Chaddok : (-) (-)

9
 Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schafer : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : (+) (+)
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : (+) (+)
Propioseptif
Posisi : (+) (+)
Vibrasi : Tidak dilakukan
Tekanan dalam : (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg : tidak dilakukan
Test tandem : tidak dilakukan
Test fukuda : tidak dilakukan
Disdiadokokenesis : tidak dilakukan
Rebound phenomen : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
Test tunjuk hidung : tidak dilakukan
Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan
Test tumit lutut : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM
Miksi (terpasang kateter urin)
Inkontinentia : tidak ada
Retensi : tidak ada

10
 Anuria : tidak ada

Defekasi
Inkontinentia : tidak ada
Retensi : tidak ada

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
Fungsi kognisi : baik

RESUME
Anamnesa
Pasien laki-laki usia 45 tahun datang dengan keluhan bibir yang terlihat miring kearah
kanan saat pasien diam sejak 3 hari yang lalu. Awalnya pasien mengalami penurunan kesadaran
sejak 1 hari SMRS. Keluhan terjadi terjadi secara mendadak, setelah kejadian pasien langsung
dibawa ke RS Sentra Medika, pasien sempat sadar lalu muntah menyemprot. Sebelum kejadian,
pasien mengeluh nyeri kepala hebat. Keluarga mengaku kejadian seperti ini baru pertama kali
terjadi pada pasien. Pasien mengakui lima tahun belakangan ini pasien mengalami nyeri pada
kepala seperti terasa pegal hingga menjalar ke leher. Namun pasien hanya meminum obat
warung jika nyeri kepala. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu, sehari
menghabiskan satu bungkus. Pada pemeriksaan di temukan tekanan darah yang meningkat yaitu
150/90. Pada pemeriksaan status neurologis di temukan pemeriksaan nervus 7 pasif Lipatan
nasolabial dan sudut mulut terlihat asimetris, serta saat pasien meringis dan mengembungkan
pipi terlihat asimetris. Pada pemeriksaan tanda rangsang meningeal ditemukan kaku kuduk
positif.

11
Penilaian skor stroke

Algoritma Stroke Gajah Mada

Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (+)
Refleks Babinsky (-)
Kesan : Stroke haemoragik

Algoritma Siriraj
Kesadaran (1 x 2.5) + muntah (1 x 2) + cephalgia (1 x 2) + tekanan darah (90 x 10%) - ateroma(0
x -3) - 12 = 3.5
Kesan : Stroke haemoragik

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Parese N VII tipe central + Cephalgia
Diagnosis topik : Intrakranial Space
Diagnosis etiologi : Intracranial Hemoragik

TERAPI
Penatalaksanaan umum: (5B)
 Breathing: Jaga jalan napas agar tetap terbuka, pasang O2 2-4 lt/mnt, miring
kiri dan miring kanan setiap 2 jam
 Blood: Pertahankan tekanan darah, jaga keseimbangan elektrolit, pantau
kadar gula darah
 Brain: Pantau tanda-tanda peningkatan intrakranial
 Bladder: Pasang kateter, ukur urine output per 24 jam
 Bowel: kebutuhan cairan dan kalori seimbang, IVFD RA 20 tts / menit
Medikamentosa :
 IVFD RA 20 tts / menit
 Proteksi neuronal : Citikolin 2 X 500mg IV
 Sanagesic drip /8jam

12
  Candesartan 1x8mg, PO
 Levefloxaxin 1x500mg, PO
Non medikamentosa :
 Head up 15-30o

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium (28–09 –2019)

Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat ini

Hematologi

Hematologi Rutin

Hemoglobin 15.6 13.0-18.0 g/dL

Hematokrit 46 40-52%

Eritrosit 6.1* 4.3-6.0 juta/μL

Leukosit 14420* 4.800-10.800/μL

Trombosit 169000 150.000-400.000/ μL

MCV 76* 80-96 fL

MCH 26* 27-32 pg

MCHC 34 32-36 g/dL

Koagulasi

Waktu protombin (PT)

- Kontrol 11.1 Detik

- Pasien 10.7 9.3-11.8 detik

APTT

- Kontrol 23.4 Detik

- Pasien 22.9 23.4-31.5 detik

Kimia Klinik

13
 Ureum 23 20-50 mg/dL

Kreatinin 1.24 0.5-1.5 mg/dL

eGFR 71.24

Glukosa darah sewaktu 106 <140 mg/dL

(GDS)

Natrium (Na) 138 135-147 mmol/L

Kalium (K) 3.6 3.5-5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 98 95-105 mmol/L

 X-Foto Thorax AP

Kesan :

- Elongasi aorta

- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

14
 CT Scan kepala tanpa kontras

15
 Kesan:

- Intracerebral bleeding in the right frontopariental lobe

- Cerebral infarct in the right pariental lobe and left lateral paraventricle

- Multiple small ischemic lesion in pons

- Herniation subfalcine and cerebral edema in the right hemisphere

IV. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

16
 ANALISA KASUS

 Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdaasarkan:

 Tn.JK 42 tahun datang ke Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto atas rujukan
dari RS Freeport Papua. Pasien di rawat di RS Freeport selama 2 hari karena
penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. Serta mengalami nyeri kepala hebat dan
muntah menyembur sebanyak 2x. Dengan keadaan seperti ini, maka pasien
mengalami pecahnya pembuluh darah intraserebral.
 Selain itu mulut pasien juga tertarik ke arah kiri. Hal ini didukung oleh pemeriksaan
neurologis saraf cranial ketujuh, dimana pada keadaan aktif seperti meringis dan
mengembungkan pipi terlihat asimetris, dimana terlihat mulut sisi kiri tertinggal dan
pasien tidak bisa menggembungkan pipi sebelah kiri karena mulut bagian kiri pasien
tidak bisa menutup dengan sempurna. Keadaan ini menunjukan adanya kelemahan
dari muskulus oblikularis oris sinistra yang dipersarafi oleh nervus kranialis ketujuh.
 Tipe lesi sentral dari parese nervus kranial sinistra ketujuh ini didapatkan karena
kelemahan muskulus oblikularis oris sinistra tidak diikuti dengan kelemahan dari
muskulus oblikularis okuli. Hal ini terjadi karena subdivisi inti nervus fasialis yang
mempersarafi muskulus oblikularis okuli mendapatkan inervasi kortikal secara
bilateral.
 Perdarahan Intraserebral merupakan salah satu jenis patologi stroke. Stroke yang
terjadi adalah tipe hemoragik. Dimana ketiga kriteria menurut Algoritma Stroke
Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini yaitu adanya penurunan kesadaran, nyeri
kepala dan reflek Babinsky (-). Serta didukung juga dari hasil perhitungan Siriraj
Stroke Score sebesar 4,3 memberi kesan untuk Stroke Hemoragik. Didukung juga
setelah adanya hasil dari CT scan yang menunjukkan adanya ICH.
 Pasien adalah seorang perokok sejak usia muda dan mempunyai riwayat hipertensi
yang tidak terkontrol sejak 10 tahun. Hal tersebut merupakan faktor resiko dari
stroke. Faktor resiko stroke terbagi menjadi dua, yaitu modified dan unmodified.
Rokok dan Hipertensi merupakan salah satu faktor yang modified .

17
 Penatalaksanaan
Penatalaksaan dilakukan berdasarkan :
 Penatalaksanan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital dengan
5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel). Pada dasarnya penatalaksanaan
umum 5B tetap dilakukan khusuanya pada awal kejadian, namun saat hari
diperiksa pada pasien sudah tidak ditemukan adanya kesulitan dalam bernafas,
tekanan darah cukup stabil, suhu afebris, tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada,
tidak ada kesulitan menelan, serta gangguan miksi dan defekasi tidak ada.
Sehingga terapi yang dipilih saat ini adalah :
 Pada pasien ini diberikan IVFD RA 20 tetes per menit untuk memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui vena.
 Obat golongan neuro protektor juga diberikan, pada kasus ini diberikan citicholin
injeksi 2x500 mg untuk melindungi sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke
otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa
phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan
sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter ntuk fungsi kognitif.
 Penatalaksanaan tekanan intracranial dengan cara : head up 30o, posisi pasien
menghindari tekanan vena jugular, hindari pemberian cairan hipotonik atau
glukosa, hindari hipotermi.
 Pemberian Perdipin diberi untuk profilaksis vasospasme, yaitu suatu Ca Channel
Blocker. Perdipin dapat diberikan dalam 12 jam setelah penegakkan diagnosis
 Pengobatan yang cepat dan tepat diharapakan dapat menekan mortalitas dan
mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah mencegah progresivitas
dan mencari dan menghilangkan faktor predisposisi.

 Pemeriksaan Anjuran
 Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari faktor
risiko. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau kelebihan dari
masing-masing unsur. EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan jantung.
 CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan prognosis dari penyakit stroke.

18
 Prognosis
 Untuk prognosis ad vitam adalah dubia, karena komplikasi dari perdarahan
intraserebral adalah peningkatan vol cairan ventrikel akibat terserapnya
perdarahan atau disebut hidrosefalus.
 Prognosis ad fungsionam dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya lesi
hemoragik yang ukurannya tidak terlalu luas, sehingga biasanya menyebabkan
sequele berupa kecacatan. Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan bila
pasien termotivasi dengan baik.
 Untuk ad sanam dubia karena hal ini dapat bergantung pada pola hidup pasien
setelah ini, yaitu rutin control untuk berobat dan mengetahui tentang penyakit
yang diderita.

19