Stroke Hemoragic
Stroke Hemoragic
STROKE HEMORAGIK
Disusun oleh:
Aba Madonna Sallao
112017187
Dokter Pembimbing:
Dr. Sholihul M, Sp.S.Msi.Med
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 16 SEPTEMBER – 19 OKTOBER 2019
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSPAD GATOT SOEBROTO
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. YK
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jln. Karang Senang RT 002/000, Mimika Papua
No RM : 949160
Tanggal masuk RS : 28 September 2019
Dirawat yang ke :2
Tanggal pemeriksaan : 1 Oktober 2019
II. SUBJEKTIF
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis langsung kepada pasien beserta keluarga
(istri pasien), pada tanggal 1 Oktober 2019.
Keluhan utama
Lemah anggota gerak kiri sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan
Nyeri kepala bagian dahi
2
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto atas rujukan dari RS Freeport Papua
dengan stroke hemoragik. Pasien sempat di rawat di RS Freeport selama 2 hari karena penurunan
kesadaran sejak 1 jam SMRS. Keluhan terjadi secara mendadak, tidak disadari oleh pasien saat
pasien sedang makan siang di acara kantor pada tanggal 25 september 2019. Setelah kejadian
pasien langsung dibawa ke RS Freeport, pasien sempat sadar lalu muntah sebanyak 2x dan istri
pasien mengatakan, pasien juga mengeluh nyeri kepala hebat pada dahi dan bagian belakang
kepala sebelum pasien merasakan anggota gerak sebelah kiri lemas. Pasien juga berbicara tidak
jelas.
Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri maupun kanan disangkal oleh pasien.
Tersedak saat menelan sesuatu, kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah
serangan disangkal. Keluarga mengatakan kejadian seperti ini baru pertama kali terjadi pada
pasien.
Saat dibawa ke RSPAD pasien sudah dalam keadaan sadar, anggota gerak sebelah kiri
sudah mulai bisa digerakkan. Bicara pelo disangkal oleh pasien. Saat ini pasien di rawat di Unit
Stroke RSPAD Gatot Soebroto (perawatan hari ke 3). Saat anamnesis ini berlangsung, pasien
mengeluh bila saat bicara kurang nyaman.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu namun tidak
rutin kontrol. Pasien berobat ke dokter hanya saat merasa kepala terasa berat dan selanjutnya
pasien hanya meminum obat herbal. Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus,
penyakit jantung. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala
sebelumnya. Buang air kecil dan besar diakui pasien tidak ada gangguan. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak muda, sehari menghabiskan satu bungkus.
3
Kegemukan : disangkal
Riwayat kelahiran/pertumbuhan/perkembangan
Tidak ada kelainan terhadap riwayat kelahiran dan tumbuh kembang pasien
III. PEMERIKSAAN
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Normal
Tanda vital :
Tekanan darah kanan : 160 / 98 mmHg
Tekanan darah kiri : 160 / 98 mmHg
Nadi kanan : 82 x / menit
Nadi kiri : 82 x / menit
Pernafasan : 20 x /menit
Suhu : 36,7 ºC
Limfonodi : Tidak teraba membesar
Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema
4
STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : wajar
Perasaan hati : baik
Orientasi : baik
Jalan fikiran : baik
Daya ingat : baik
STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )
Sikap tubuh : Berbaring terlentang
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi a.Temporalis : Teraba
Nyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas tak terbatas
Vertebrae : Dalam batas normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Pulsasi a. Carotis : Teraba
5
TANDA RANGSANG MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-) (-)
Kernig : (-) (-)
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)
NERVI KRANIALIS
Kanan Kiri
N I ( Olfactorius )
Daya penghidu : Normosmia Normosmia
N II ( Optikus )
Ketajaman penglihatan : Baik Baik
Pengenalan warna : Baik Baik
Lapang pandang : Baik Baik
Fundus : Tidak dilakukan
6
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Gaze : (+) (+)
Pupil :
Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Isokor/anisokor : isokor
Posisi : ditengah ditengah
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+) (+)
Reflek akomodasi/konvergensi: (+) (+)
N V ( Trigeminus )
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Reflek masseter : (-) (-)
Reflek zigomatikus : (-) (-)
Reflek kornea : Baik Baik
N VII ( Facialis )
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Asimetris, kiri lebih datar
Sudut mulut : Asimetris, kiri lebih datar
7
Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Mengerutkan alis : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kiri
Mengembungkan pipi : Asimetris, kanan lebih mengembung
Gerakan bersiul : Tidak bisa
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Baik
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada
N VIII ( Vestibulocochlearis )
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
Mendengar detik jam arloji : (+) (+)
Test swabach : Tidak dilakukan
Test rinne : Tidak dilakukan
Test weber : Tidak dilakukan
N IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynx : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Baik
Reflek muntah : Baik
N X ( Vagus )
Denyut nadi : Teraba, Reguler
Arcus pharynx : Simetris
Bersuara : Baik
Menelan : tidak ada gangguan.
8
N XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : Normal
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris
N XII ( Hipoglossus )
Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : Simetris
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Baik
Tremor lidah : Tidak ada
MOTORIK
Gerakan : Bebas Bebas
Bebas Bebas
Kekuatan : 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4
Tonus : normotonus
Trofi : eutrofi
REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon
o Reflek bicep : (+) (+)
o Reflek tricep : (+) (+)
o Reflek brachioradialis : (+) (+)
o Reflek patella : (+) (+)
o Reflek achilles: (+) (+)
Reflek periosteum : tidak dilakukan
Reflek permukaan
Dinding perut : tidak dilakukan
9
Cremaster : tidak dilakukan
Spincter ani : tidak dilakukan
REFLEK PATOLOGIS
Kanan Kiri
Hoffman tromer : (-) (-)
Babinski : (-) (-)
Chaddok : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schafer : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : (+) (+)
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : (+) (+)
Propioseptif
Posisi : (+) (+)
Vibrasi : Tidak dilakukan
Tekanan dalam : (+) (+)
10
Test tunjuk hidung : tidak dilakukan
Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan
Test tumit lutut : tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi (terpasang kateter urin)
Inkontinentia : tidak ada
Retensi : tidak ada
Anuria : tidak ada
Defekasi
Inkontinentia : tidak ada
Retensi : tidak ada
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
Fungsi kognisi : baik
RESUME
Pasien laki-laki usia 42 tahun datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto atas rujukan dari
RS Freeport Papua dengan stroke hemoragik. Pasien di rawat di RS Freeport selama 2 hari
karena penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. Keluhan terjadi secara mendadak, tidak disadari
oleh pasien saat pasien sedang makan siang di acara kantor pada tanggal 25 september 2019.
Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RS Freeport, pasien sempat sadar lalu muntah
sebanyak 2x, pasien juga mengeluh nyeri kepala hebat pada dahi dan bagian belakang kepala
sebelum pasien merasakan anggota gerak sebelah kiri lemas. Pasien juga berbicara tidak jelas.
Saat dibawa ke RSPAD pasien sudah dalam keadaan sadar, anggota gerak sebelah kiri sudah
mulai bisa digerakkan. Saat ini pasien di rawat di Unit Stroke RSPAD Gatot Soebroto
11
(perawatan hari ke 3). Saat anamnesis ini berlangsung, pasien mengeluh bila saat bicara kurang
nyaman. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu namun
tidak rutin kontrol. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak muda, sehari menghabiskan satu
bungkus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran CM, GCS 15, TD 160/98 mmHg,
didapatkan parese nervus VII sinistra tipe sentral, hemiparese sinistra tipe UMN.
Algoritma Siriraj
Kesadaran (1 x 2.5) + muntah (1 x 2) + cephalgia (1 x 2) + tekanan darah (98 x 10%) - ateroma(0
x -3) - 12 = 4.3
Kesan : Stroke haemoragik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
Saat ini
Hematologi
Hematologi Rutin
Hematokrit 46 40-52%
12
Trombosit 169000 150.000-400.000/ μL
Koagulasi
APTT
Kimia Klinik
eGFR 71.24
13
X-Foto Thorax AP
Kesan :
- Elongasi aorta
14
CT Scan kepala tanpa kontras
Kesan:
- Cerebral infarct in the right pariental lobe and left lateral paraventricle
15
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : hemiparese sinistra tipe UMN, parese N VII sinistra tipe central,
cephalgia
Diagnosis topik : hemisfer cerebri dextra
Diagnosis etiologi : Intracranial Hemoragik
Diagnosis sekunder : Hipertensi
TERAPI
Penatalaksanaan umum: (5B)
Breathing: Jaga jalan napas agar tetap terbuka, pasang O2 2-4 lt/mnt, miring
kiri dan miring kanan setiap 2 jam
Blood: Pertahankan tekanan darah, jaga keseimbangan elektrolit, pantau
kadar gula darah
Brain: Pantau tanda-tanda peningkatan intrakranial
Bladder: Pasang kateter, ukur urine output per 24 jam
Bowel: kebutuhan cairan dan kalori seimbang, IVFD RA 20 tts / menit
Medikamentosa :
Terapi di RS Freeport :
- Citicoline 3x500mg, IV
- Drip Nicardipine 0.2mcg/kgbb/min
- Tranexamic acid 3x1g
Terapi di RSPAD :
IVFD RA 20 tts / menit
Perdipin drip 0.2mcg/kgbb/min
Asam tranexamat 2x1 g, IV
Proteksi neuronal : Citikolin 2 X 500mg, IV
Santagesik drip /8jam
Candesartan 1x8mg, PO
Levofloxaxin 1x500mg, PO
Non medikamentosa :
Head up 15-30o
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia
16
ANALISA KASUS
17
Penatalaksanaan
Penatalaksaan dilakukan berdasarkan :
Penatalaksanan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital dengan
5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel). Pada dasarnya penatalaksanaan
umum 5B tetap dilakukan khusuanya pada awal kejadian, namun saat hari
diperiksa pada pasien sudah tidak ditemukan adanya kesulitan dalam bernafas,
tekanan darah cukup stabil, suhu afebris, tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada,
tidak ada kesulitan menelan, serta gangguan miksi dan defekasi tidak ada.
Sehingga terapi yang dipilih saat ini adalah :
Pada pasien ini diberikan IVFD RA 20 tetes per menit untuk memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui vena.
Obat golongan neuro protektor juga diberikan, pada kasus ini diberikan citicholin
injeksi 2x500 mg untuk melindungi sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke
otak. Bekerja dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa
phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan
sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter ntuk fungsi kognitif.
Penatalaksanaan tekanan intracranial dengan cara : head up 30o, posisi pasien
menghindari tekanan vena jugular, hindari pemberian cairan hipotonik atau
glukosa, hindari hipotermi.
Pemberian Perdipin diberi untuk profilaksis vasospasme, yaitu suatu Ca Channel
Blocker. Perdipin dapat diberikan dalam 12 jam setelah penegakkan diagnosis
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapakan dapat menekan mortalitas dan
mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah mencegah progresivitas
dan mencari dan menghilangkan faktor predisposisi.
Pemeriksaan Anjuran
Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari faktor
risiko. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau kelebihan dari
masing-masing unsur. EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan jantung.
CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan prognosis dari penyakit stroke.
18
Prognosis
Untuk prognosis ad vitam adalah dubia, karena komplikasi dari perdarahan
intraserebral adalah peningkatan vol cairan ventrikel akibat terserapnya
perdarahan atau disebut hidrosefalus.
Prognosis ad fungsionam dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya lesi
hemoragik yang ukurannya tidak terlalu luas, sehingga biasanya menyebabkan
sequele berupa kecacatan. Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan bila
pasien termotivasi dengan baik.
Untuk ad sanationam dubia karena hal ini dapat bergantung pada pola hidup
pasien setelah ini, yaitu rutin control untuk berobat dan mengetahui tentang
penyakit yang diderita.
19