Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Unit Kerja :

Alamat :

No. Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya akan mematuhi


ketentuan yang berlaku selama pelaksanaan Diklat Prajabatan dan Pelatihan
Dasar (LATSAR).

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat, apabila dikemudian hari terbukti
tidak mematuhi aturan, maka Saya bersedia mendapat sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Selayar, September 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

……………………………………..