Fecha de Ingreso____/____/____
Nº H.C. ________________
Transferencias:
Si No Si No
RIESGOS:
8. Forma de arcos:
14. Encía adherida : x sup. : _____ mm x inf. : _____ mm (V) _____ mm (L)
15. Relación Dientes/Labios: Labio sup. respecto a dientes antero sup. : _____ mm
Labio inf. respecto a dientes antero inf. : _____ mm
LCNC
F.D.
B.P.
Mov.
R.G.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
R.G.
Mov.
B.P.
F.D.
LCNC
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
OCLUSIÓN :
18. Máxima Intercuspidación : Sector anterior:
A. Incisivos :
19. Overjet : ____ mm Overbite : ____ mm _____ % RMD _______ RMI ______
B. Caninos :
Overjet : ____ mm Overbite : ____ mm _____ %
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Modelos de Estudio
Encerado de Diagnóstico
Rx. Panorámica
Rx. Seriada
Rx. Periapicales _____________________________
Rx. ATM (boca abierta y cerrada)
Resonancia magnética
Tomografía lineal
Tomografía axial computarizada
* Interconsultas: Periodoncia
Endodoncia
Medicina y Patología Oral
Cirugía Oral y Maxilofacial
Ortodoncia
Odontopediatría
Radiología
Interpretación Radiográfica
DIAGNÓSTICO
Del Estado General:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO
5. PROGRAMACIÓN Tiempo
Firma del Docente ______________ Firma del Paciente ______________ DNI __________ Fecha ________