IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

(CP. 5 dan CP.6)

Inisial : Ny.D Ruangan : ICU Bed 3

Umur : 41 Tahun Hari/tgl : 19 oktober 2018
DX.
NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP
1. I 14.30 1. Mengkaji nyeri, karakteristik, catat lokasi, dan intensitas. Jam : 18.00 wita
Hasil :nyeri pada stoma dan sekitar stoma, nyeri
S:
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, durasi 1-2 menit, skala
- Klien mengatakan masih
nyeri 5 (sedang)
merasakan nyeri pada daerah stoma
P : Nyeri akibat luka disekitar stoma
dan sekitar stoma
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
R : Nyeri pada daerah sekitar stoma
hilang timbul seperti tertusuk-tusuk
S : Skala nyeri : 5 (sedang)
O:
T : Nyeri hilang timbul/ sesekali saat menggerakan
- Ekspresi wajah meringis
tubuh
- Skala Nyeri : 4 (Sedang)
14.40 2. Mengajarkan tehnik non farmakologis (tehnik napas
A : Nyeri belum teratasi
dalam / distraksi)
Hasil : klien mendengarkan, memperhatikan dan P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4
mengikuti dengan baik
14.45 3. Dorong pasien untuk menyatakan masalah, dengarkan
dengan aktif dan berikan dukungan dengan penerimaan

34
 Hasil : klien mengatakan dapat menerima semua
keadaan karena banyaknya dukungan dari
keluarga.
17.35 4. Kolaborasi :berikan obat analgetik sesuai dengan
program therapi.
Hasil : klien mendapatkan terapi analgetik (ketorolac 30
mg/ 8jam)

2. II 15.00 1. Mengobservasi area kulit peristomal setiap penggantian Jam 18.15 Wita
kantong, besihkan dengan air dan keringkan. Catat iritasi,
S:
kemarahan, (warna gelap atau kebiru-biruan)
Hasil : nampak kemerahan dan terdapat luka lecet - Klien mengatakan ada luka lecet
disekiatr stoma ukuran 2x1 cm dan 2x2 cm
disekitar stoma
15.15 2. Observasi keluhan nyeri, rasa terbakar, gatal,melepuh
disekitar stoma. O:
Hasil : klien merasakan nyeri setiap kali menggerakan
- Nampak luka lecet ukuran 2x1 cm
badan, pergantian kantong stoma, gatal-gatal pada luka
dan stoma. dan 2x2 cm
15.20 3. Ukur stoma secara periodik ,selama 6 minggu pertama
- Nampak adanya pada abdomen
dan sebulan selama 6 bulan.
Hasil : operasi yang dilakukan pada klien adalah kuadran kanan bawah, stoma
pembuatan kolostomi sementara yang akan dilakukan
ukuran 3x3cm, berwarna
operasi penutupan stoma 1 bulan kemudian, sehingga
stoma tidak diukur seperti jangka waktu diatas, namun kemerahan
dilakukan setiap minggu oleh dokter
A : Kerusakan Intergritas Kulit belum
15.25 4. Berikan pelindung kulit yang efektif
Hasil : stoma dibersihkan dengan cairan Nacl 0,9% setiap teratasi
kali pergantian kantong stoma (belum ada SPO
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, dan 4
pergantian kantong stoma dan perawatan luka colostomy)

15.30 5. Menyokong kulit sekitar bila mengangkat kantong,

35
 lakukan dengan perlahan, kemudian cuci dengan baik.
Hasil: saat mengganti kantong stoma selalu dilakukan
dengan perlahan-lahan
3. III 15.40 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama Jam 18.20 Wita
Hasil: klien mengatakan makan sedikit, tidak
S:
menghabiskan porsi yang disediakan, sering mual-mual
- Klien mengatakan masih
namun tidak muntah, napsu makan menurun
merasakan mual-mual namun tidak
15.45 2. Auskultasi bising usus.
muntah
Hasil: bising usus normal 12x/ menit
15.50 3. Identifikasi bau yang ditimbulkan oleh makanan dan - Klien mengatakan nampsu makan
sementara batasi diet secara bertahap
menurun
Hasil: klien mengatakan tidak suka dengan makanan
yang disediakan dari rumah sakit. klien hanya - Keluarga klien mengatakan klien
menghabiskan 1-2 sendok makan bubur dan air putih
tidak dapat menghabiskan makanan
50cc
16.00 4. Konsul dengan ahli tingkatkan diet dari cairan sampai yang disediakan
makanan rendah sisa ,bila masukan oral dimulai.
O:
Hasil: Tim gizi memberikan diet sesuai instruksi dokter:
16.15 5. Berikan makanan enteral/parenteral jika diindikasikan. - KU: nampak lemah
Hasil: dikonsultasikan dengan dokter untuk pemasangan
- Nampak mual mual namun tidak
NGT
17.30 6. Kolaborasi pemberian obat anti mual dan muntah muntah
Hasil: Injeksi Ondansetron 1 ampul/ IV/ 8 jam dan
- Nampak porsi makan tidak
Ranitidine 1 ampul/ IV/ 8 jam
dihabiskan
A : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6

36
37