Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek/ Kerja Analis Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kota Balikpapan
Di_Tempat

Dengan Hormat
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Stella Trisdayanti Amd. AK
Tempat/ tanggal Lahir : Balikpapan, 8 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Jurusan : Analis Kesehatan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 221452116-1111584
Alamat : Jl .Brantas No 32 RT 34 Kel. Batu ampar Kec. Balikpapan Utara

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek/kerja
Analis Kesehatan di Rumah Sakit Balikpapan Baru
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Surat permohonan
b. Fotocopy Ijazah terakhir dan dilegalisir
c. Fotocopy STR yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
e. Pasfoto 4x6 sebanyak 4 (Empat) lembar
f. Surat keterangan Bekerja dari pimpinan
g. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Balikpapan,25 September 2017
Pemohon

Stella Trisdayanti