PIUFIA
1. Solicitud de contrato dirigida al Director Regional de Salud Piura en original y copia (formato
adjunto).
7. Certificado Médico de Gozar de Buena Salud Física, expedido por Establecimiento de Salud
perteneciente a una lnstitución Pública.
9. Copia del tíhrlo Profesional (una autenticada nota¡ial o fedatead4 y la otra simple).
10. Copia de la Diploma de la Colegiatura Profesional (una autenticada notarial o fedateada y la ota
simple).
NOTA,
APELLIDOS Y NOMBRES:
CORREO ELECTRONICO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
(lncluir departamento y pais)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
LUGAR DE PROCEDENCIA
(Departamento o País donde concluyo su carrera)
LINIVERSIDAD
PROFESION:
FECIIA DE TITULACION
NLMERO DE COLEGIATURA:
e
rt'r" RCITO I
PNP Il FAP I
'_'qr ESPE(]IALES:
GESTANTES
ENFERMEDAD - DISCAPACITADA
FIRMA
HUELLA DIGITAL
t) @BIERNO REGIONAL
PIURA
YO, identificado(a)
legal en
o
{"* cie U.E de su Red./Diresa
licito a Usted tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la elaboración del
contrato respectivo para la cual presento los documentos req ueridos en original y copia de
acuerdo a normatividad vigente.
Firma
DNI NO
Colegiatura N"
ra GOBIERNO REGIOñ¡AL
PIURA
YO,
de Profesión egresado(a) de la
de la ciudad de
distrito de Provincia v
Departamento
FIRMA
DNIN'
HUELLA DIGITAL
D GOBIERNO REGIONAL
PIURA
Yo, de
de Provincia y Departamento
Declaro bajo jurÍrmento que soy conocedor (a) de las responsabilidades en que incurra en el
supuesto que mi declaración no sea cierla, Art. lV (1.7) de laLey 27444.
FIRMA
DNI N"
HUELLA DIGITAL
(a GOBIERNO REGIONAL
PIURA
en honor a Ia verdad:
Que la Constancia de nota del promedio ponderado promocional (PPP) que adjunto a la ficha de
Inscripción en el proceso SERUMS 2019-1, fue expedido por la Universidad en donde realicé mis
estudios universitarios de pre grado, para lo cual realizo la presente Decla¡ación.
Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presunción de veracidad prevista en
el numeral 1.7 del A¡tículo. IV del Tí¡.rlo Preliminar y el a¡tículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S.
004-2019-ruS) de la Ley 27444. En caso de ser falsa, mi declaración me someto a las sanciones
penales. ci üles y admrnistrativas.
Piura,
(Firma)
D.N.t......
'CODtGo PENAL. Attfcuto 427.-Fatsiñcac¡ón de documontos. Elque hace, en todo o empa¡le, un docúmento lalso o actuttera
uno verdaderc quo pueda dar oigen a derecho u obl¡gac¡ón o sevi para probar un hecho, con et propósíto
de util¡zat el
docuñer,to, señ rcpriñ¡do, con pona prívat¡va de l¡bedaA no neno¡ de dós n¡ nayo¡ de diez años.
f GOB]ERNO REGIONAL
PIURA
en honor a la
verdad DECLARO BAJO JURAMENTO, la Constancia de nota del Examen Nacional de Medicina
Humana (ENAM) fue expedida por ASPEFAM las mismas que se adjuntan a la ficha de Inscripción
Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presunción de veracidad preüsta en
el numeral 1.7 del Artículo. IV del Tih¡lo Preliminar y el a¡ticulo 49 del Texto Único Ordenado (D.S.
En caso de ser falsa mi declaración, me someto a las sanciones penales, civiles y administrativas.
(Firma)
D.N.t......
ra GOBIERNO REGIONAL
PIURA
Yo, de nacionalidad
idertificado con DNI No . Asimismo, rne comproffEto a comparecer con mi rEnor hi])
Firrno la presente declar¿ción, de conform¡dad con lo est¡blecido en el numeral 1.7 del Artículo. IV del
Título Preliminar y el artículo 49 del Tofto Único ordenado (0.S. 004-2019-JUS) de la tel zlqqq.
En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acc¡ones admin¡strativas y penales a que hubiere
lugar.
Piura,
[-
(Firma)
DNI
rs GOBIERNO REGIONAL
PIURA
DECLARACION JURADA
Yo, de
nacionalidad natural de
DECLARO BAJO JURAMENTO: que no me encuentro irnpedido (a) de prestar servicios al Estado,
concordancia con el artículo lo del Decreto Legislativo N' 1295 que modifica el A¡tículo 242" de la
I*y N" 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y establece Disposiciones para
En caso de comprobarse falseda4 me someto a todas las acciones administrativas y penales a que
hubiere lugar.
Piura,
(Firma)
D.N.I
(Q GOBIERNO REGIONAL
PIURA
DECLARACION JT,RADA
Yo, de
nacionalidad natural de
En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones administrativas y penales a que
hubiere lugar.
Piu¡a
tf
(Firma)
D.N.I
N'd. do<un¡eñto d¿ k€ñddad
l#e=s.l,r¿ REGISTRO DE TITUI.AR Y BENEFICIARIOS CraU. ¡f2) Cfaua tf3)
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Formulario 6012 + VIDA SEGURO DE ACCIDENTES
(vER8rÓ :01) DI'IFIBUCIÓN GRATUITA - PROHIAOA SU !'TNIA
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lo que <ontará con el rello de recepdón de Essalud
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135 ESSALUO
ORMATO DE I.] N PENSIONARIO
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TELEFONO
EMAIL PERSONAL FUOI
I. DATOS DE LA ENTIDAD
EMPLEADORA
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I III IIIIIIIIM tt III
3, DEPARTAMENTO DE DOMICILI
FISCAL:
IV. ELECC
IIIIITIT
N DEL SISTEMA PENSIONARIO
Año IIII
1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES
(oNP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES
oR0ti¡aRto COIIPLEMEt¡TARIO 201$2: DEBEN RECOGER SU CARfA OE PRESETTACION YA SEA EtI DIRESA O EI{ SUBREGIOT{
SULLA¡¡A SEGUi¡ CORRESPO¡IOA , ANTES OE Ii{ICIAR SUS LAEORES EI{ EL ESTABLECII¡IEIITO, REOUISITO II¡DISPEiISABI.-E PARA FORMALIZAR SU
IIIICK) DE SU SERU §
REVISION DE EXPEDIENTES y RECOJO DE pROVE|DO DE MIERCOL[S PARA AO]UOIC¡O05 PIURA Y SU8 RE6IONAL MORROPON HUANCABAMSA
SCRUMS MtNsa Y ptuiA (eUtE¡tEsj L6lLOl2Ol9 SERA EN AUOIfORIO DIRESA PIURA -ACARGO EQUIPO TECNICO SERUMS
DE OIROS OIPARÍAMEñfTOS OEBEN OT 8.304M PIURA, PARA TOS
SUS RTqUISITO§ DE EXPEDIEMTES LISfOS PARA ADJUDICÁOOS EN I.OS ESTABTECIMIENTOS DE SALUD DE! AMBIfO SRSLCC.
R EiÍREGADO6 ) CONTENTENDO LOS REQUTSTTOS SULI-ANA, LA REVI5ION Y ENTREGA DE PROVEIDOS SERA EN TUGAR SEGUN SE
ñALADos EN wEBB otnEsA ptuRA y/o suB REGtoN OETAI.LA EN SU CRONOGRAMA WEB DINECCIOI{ SUEREGIOiIAI. DC SAI.UD
DE SALUO SUI-LANA
SUUAI{A www.d¡Rlcc.¡ob.p., PORfAR DOCUMENTO DE lDE]{flOAO Y
EXPEDIEf{TE OEEIDAME fE ORDE¡¡ADO , HO'AS COLOC¡DA9 EI{ fOI.DCR
OEBIDAMET{TE PERFORADOs DE ACUERDO A LO IÍ{OICADO WEBS DIRCSA
PIURA
INOU CCION Y ENfREGA DE CARTAS DE PRESENTACION 17y 18 dc AUDITORIO DIRESA PIURA . A CARGO EQUIPO fECNICO SERUMS,
UDICADOS MI¡I5A PROCESO ORDINARIO Y -10.2019 A I-OS ADJUD¡CADOS EN ESTABLECIMIENfOS OE SAI.UO OEL AMBIÍOSRSTCC.
COMPTEMEüTARIO 2019.2 REMUI{ERAOO PARTIR SULI-ANA , LA IÑDUCCiON Y I-A ENTREGA DE CÁRTAS DE PRESENTACION SERA
9AM EN EI. LUGAR SEGÚN DETATLASU CRONOGRAMA WEB DIRECCION
SUEREGIONAI- DE SALUD SUI.IANA;
§
o r
'/"
€NTREGA OE PROVE IOOS E INDUCCION AD'UDICADOS
rNtcto OE ISSALUD, FFAA, Y PNP, LOS PROVEIDOS Y CARTAS OE PRESENTACION
ESSALUO, EFAA y
pNp
SEGÚN SE ENTREGARAN A LOS REPRESENTANTES SERUMS DE INSTITUCIONESEL
PROVEt00 30.10.2019, PARA SU RECOJO OPORTUNO POR EL PROFESIONAL
REINSCRIPCION ES VIRTIJ ALY REALIZADA X EL POSTULANTE EN LA.DIi¡R; NTES ETAP AS, DE ACUIRDO AL CRONOGRAMA PUBLICADON EN COMUNICATE
SERUMS
ES RESPONSABILIDAD DEL POSTULANTE LEER
PREVIAMENTE EL INSTRUCTIVO SERUMS Y CRONOGRAMA Y OTROS DE INTERES PUBLICADOS
EN COMUNICATE
SERUMS, ASr COMO EL MANEIO DE SUS CLAVES DE
ACCESO.
EL RECO'O DE PROVEIDOS, E INDUCCION DE ESSALUD,
FFAA Y PNP, LAS REALIZARAN EN PROPIAS INSTITUC¡ONES,
RECO'O DE DOCUMENTOS ES PERSONAL CON DOCUMENTO
DE IDENT¡DAD O CARNET DE EXTRANIERIA
NoTA: PARA Los ADJUDICADoS EN LA suBREG¡oN DE SALUD
Lcc -sU LLANA INcRESAR A wEEB A vER CRoNocRAMA DE ACTtvtDADES www.dsrs¡cc.gob.pe
cPLS/scs
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