Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT

I. ANATOMI DAN FISIOLOGI SALURAN PERNAFASAN

1.1. HIDUNG
Rongga hidung mengandung rambut yang berfungsi sebagai filter atau penyaring kasar
terhadap benda asing yang masuk. Pada mukosa hidung terdapat epitel bersilia yang
mengandung sel goblet dimana sel tersebut mengeluarkan lendir sehingga dapat
menangkap benda asing yang masuk kesaluran pernafasan. Fungsi hidung secara umum
adalah sebagai jalan nafas,pengatur udara,pengatur kelembaban pengatur suhu,penyaring
dan pelindung,sebagai indera pencium.

1.2. SINUS PARANASALIS


Sinus paranasalis merupakan daerah yang terbuka pada tulang kepala. Dinamakan sesuai
dengan tulang dimana dia berada terdiri atas sinus frontalis,sinus etmoeidalis,sinus
spenoidalis,dan sinus maksilaris. Fungsi dari sinus dalah membantu menghangatkan dan
humidifikasi meringankan berat tulang tengkorak serta mengatur bunyi suara manusia
dengan ruang resonansi.

1.3.FARING
Faring merupakan pipa berotot berupa cerobong kurang lebih 13cm yang berjalan didasar
tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian tulang rawan
kartilago. faring digunakan saat menelan. Faring dibagi menjadi 3 berdasarkan letaknya
yaitu (nasofaring) bagian belakang hidung,dibelakang mulut (orofaring),dan dibelakang
laring (laringofaring).
Nasofaring letaknya superior, orofaring berfungsi menampung udara dari nasofaring dan
makanan dari mulut, laringofaring merupakan bagian terbawah faring yang berhubungan
dengan esophagus dibagian belakang serta pita suara (trakea) dibagian depan yang
berfungsi pada saat menelan dan respirasi

1.4. LARING
Fungsi utama laring adalah sebagai proteksi jalan nafas bawah dari benda asing dan
memfasilitasi batuk.

1.5.TRAKEA
Trakea merupkan perpanjangan dari laring pada ketinggian tulang vertebra torakal ke 7
yang mana bercabang menjadi 2 bronkus.trakea ini sangat fleksibel dan berotot,
panjangnya 12cm dengan C-Shaped cincin kartilago. Pada garis ini mengandung
pseudostratified ciliated columnar epithelium yang mengandung banyak sel goblet
(sekresi mokus).

1.6. BRONKUS DAN BRONKIOLUS


Cabang kanan bronkus lebih pendek dan lebih lebar serta cenderung lebih vertical
daripada cabang yang kiri. Oleh karena itu, benda asing lebih mudah masuk kedalam
cabang sebelah kanan daripada cabang bronkus sebelah kiri.
Bronkus disusun oleh jaringan kartilago. Struktur ini berbeda dengan bronkiolus, yang
berakhir dialveoli. Alveoli merupakan bagian yang tidak mengandung kartilago.

1.7.ALVEOLI
Alveoli merupakan kantong udara pada akhir bronkiolus respiratorius yang
memungkinkan terjadinya pertukran oksigen dan karbondioksida. Alveoli bentuknya
sangan kecil. Diperkirakan terdapat 24 juta alveoli pada bayi baru lahir. Pada saat
seseorang menginjak usia 8 tahun jumlanya bertambah seperti usia dewasa,yaitu 300 juta.
Fungsi utama alveolar adalah pertukaran oksigen dan karbondioksida diantara kapiler
pulmoner dan alveoli.

II. DEFINISI
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan atas
maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri,virus.tanpa atau
disertai dengan radang parenkim paru.(Kartika sari wijayaningsih 2013).
Ispa adalah adalah infeksi yang terjadi pada saluran pernafasan bagian atas yang meliputi
mulut,hidung,tenggorokan,laring atau kotak suara.(dr.yekti mumpuni,Romiyanti,2016)
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah infeksi saluran
pernafasan akut yang menyerang tenggorokan, hidung dan paru-paru yang
berlangsung kurang lebih 14 hari, ISPA mengenai struktur saluran di atas
laring, tetapi kebanyakan penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan
bawah secara stimulan atau berurutan (Muttaqin, 2008).
Jadi ISPA adalah penyakit pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh berbagai
macam virus seperti streptococcus dan staphilococus,serta bakteri.
III. ETIOLOGI
Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ispa diantaranya bakteri
staphilococus dan streptococcus serta virus influenza yang diudara bebas akan masuk dan
menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang
kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim kemarau ke musim
hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
Beberapa factor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pda anak
adalah rendahnya asupan antioksidan ,status gizi kurang, dan buruknya sanitasi
lingkungan.

IV. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.
Masuknya virus sebagai antigen keseluruh pernafasan menyebabkan silia yang terdapat
pada permukaan saluran nafas yang bergerak keatas mendorong virus kearah faring atau
dengan suatu tangkapan reflex spasmus oleh laring. Jika reflex tersebut gagal maka virus
merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan.
V. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari ISPA adalah :
a. Sakit tenggorokan
b. Beringus atau rinorea
c. Batuk
d. Pilek
e. Sakit kepala
f. Mata merah
g. Suhu tubuh meningkat selama 4 sampai 7 hari lamanya

VI.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan kultur/biakan kuman (swab)
Hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman
b. Pemeriksaan hitung darah
Laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga
disertai dengan trombositopenia
c. Pemeriksaan photo thoraks jika diperlukan.

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS


Penemuan dini penderita pneumonia dengan penatalaksanaan kasus
yang benar merupakan strategi untuk mencapai dua dari tiga tujuan program (turunnya
kematian karena pneumonia dan turunnya penggunaan
antibiotik dan obat batuk yang kurang tepat pada pengobatan penyakit
ISPA).
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk
standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi
penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta
mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi
penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian
makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang
penting bagi pederita ISPA . Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau
tindakan sebagai berikut.

a. Pemeriksaan

Pemeriksaan artinya memperoleh informasi tentang penyakit anak


dengan mengajukan beberapa pertanyaan kepada ibunya, melihat dan
mendengarkan anak. Hal ini penting agar selama pemeriksaan anak
tidak menangis (bila menangis akan meningkatkan frekuensi napas),
untuk ini diusahakan agar anak tetap dipangku oleh ibunya.
Menghitung napas dapat dilakukan tanpa membuka baju anak. Bila
baju anak tebal, mungkin perlu membuka sedikit untuk melihat
gerakan dada. Untuk melihat tarikan dada bagian bawah, baju anak
harus dibuka sedikit. Tanpa pemeriksaan auskultasi dengan steteskop
penyakit pneumonia dapat didiagnosa dan diklassifikasi.

b. Klasifikasi ISPA

Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA


sebagai berikut :
1. Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan
dinding dada kedalam (chest indrawing).
2. Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
3 Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa
disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas
cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan
pneumonia.

c. Pengobatan

1. Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik


parenteral, oksigendan sebagainya.
2. Pneumonia : diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila
penderita tidak mungkin diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan
pemberian kontrmoksasol keadaan penderita menetap, dapat
dipakai obat antibiotik pengganti yaitu ampisilin, amoksisilin atau
penisilin prokain.
3. Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan
perawatan di rumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk
tradisional atau obat batuk lain yang tidak mengandung zat yang
merugikan seperti kodein,dekstrometorfan dan, antihistamin. Bila
demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk
pilek bila pada pemeriksaan tenggorokan
didapat adanya bercak nanah (eksudat) disertai pembesaran
kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang
tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik
(penisilin) selama 10 hari.
Tanda bahaya setiap bayi atau anak dengan tanda bahaya harus
diberikan perawatan khusus untuk pemeriksaan selanjutnya.

d. Perawatan di rumah

Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi


anaknya yang menderita ISPA.
1. Mengatasi panas (demam)
Untuk anak usia 2 bulan sampai 5 tahun demam diatasi dengan
memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2
bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4
kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet
dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan.
Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan
pada air (tidak perlu air es).
2. Mengatasi batuk
Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan
tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap
atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari.

3. Pemberian makanan
Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulangulang
yaitu lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah.
Pemberian ASI pada bayi yang menyusu tetap diteruskan.
4. Pemberian minuman
Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya)
lebih banyak dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan
dahak, kekurangan cairan akan menambah parah sakit yang
diderita.
5. Lain-lain
a. Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang
terlalu tebal dan rapat, lebih-lebih pada anak dengan demam.
b. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat
kesembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah.
c. Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang
berventilasi cukup dan tidak berasap.
d. Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk
maka dianjurkan untuk membawa kedokter atau petugas
kesehatan.
e. Untuk penderita yang mendapat obat antibiotik, selain tindakan
diatas usahakan agar obat yang diperoleh tersebut diberikan
dengan benar selama 5 hari penuh. Dan untuk penderita yang
mendapatkan antibiotik, usahakan agar setelah 2 hari anak dibawa kembali ke petugas
kesehatan untuk pemeriksaan
ulang.

VIII. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama,
alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
· Riwayat penyakit sekarang
biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan
sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
· Riwayat penyakit dahulu
biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
· Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.
· Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
- Tanda vital :
- Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
- Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
- Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
- Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta
cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
- Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak,
apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah
ada kesulitan dalam berbicara.
- Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi
vena jugularis
- Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada
wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada
Pengkajian Sistem Pernafasan
- Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
- Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
- Perkusi
Suara paru normal (resonance)
- Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
- Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat
nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising
usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
- Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut
kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat
keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
- Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak,
apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
- Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta
kelainan bentuk.
IX. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Hipertermi
6. Nyeri akut

X. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC
efektif  Respiratory status : Airway Manajemen
Definisi : Ventilation 1. Monitor status oksigen
Ketidakmampuan  Respiratory status : Airway pasien
untuk
membersihkan sekresi atau patency 2. Auskultasi suara nafas
obstruksi dari  Aspiration Control
saluran sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Tujuan dan Kriteria Hasil:3. Pastikan kebutuhan oral /
jalan nafas. setelah dilakukan tindakan tracheal suctioning
Batasan Karakteristik: keperawatan selama 2 x 24 4. Minta klien nafas dalam
 Dispneu, Penurunan suara nafas jam bersihan jalan napas sebelum suction
 Orthopneu tidak efektof teratasi/ dilakukan.
 Cyanosis berkurang dengan indicator 5. Berikan O2 dengan
 Kelainan suara nafas (rales, : menggunakan nasal untuk
wheezing)  Mendemonstrasikan batuk memfasilitasi suksion
 Kesulitan berbicara efektif dan suara nafas yang nasotrakeal
 Batuk, tidak efekotif atau tidak bersih, tidak ada sianosis 6. Gunakan alat yang steril
ada dan dyspneu (mampu sitiap melakukan tindakan
 Mata melebar mengeluarkan sputum,7. Hentikan suksion dan
 Produksi sputum mampu bernafas dengan berikan oksigen apabila
 Gelisah mudah, tidak ada pursed pasien menunjukkan
 Perubahan frekuensi dan irama lips) bradikardi, peningkatan
nafas  Menunjukkan jalan nafas saturasi O2, dll.
Faktor-Faktor yang yang paten (klien tidak Airway Management
berhubungan: merasa tercekik, irama 8. Auskultasi suara nafas,
 Lingkungan : merokok, nafas, frekuensi pernafasan catat adanya suara
menghirup asap rokok, dalam rentang normal, tambahan
perokok pasif-POK, infeksi tidak ada suara nafas 9. Monitor respirasi dan
 Fisiologis : disfungsi abnormal) status O2
neuromuskular, 
hiperplasia Mampu mengidentifikasi- 10. Identifikasi pasien
dinding bronkus, alergi jalan kan dan mencegah factor perlunya pemasangan alat
nafas, asma. yang dapat menghambat jalan nafas buatan
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas 11. Atur intake untuk cairan
jalan nafas, sekresi tertahan, mengoptimalkan
banyaknya mukus, adanya keseimbangan
jalan nafas buatan, sekresi 12. Buka jalan nafas,
bronkus, adanya eksudat di guanakan teknik chin lift
alveolus, adanya benda asing atau jawthrust bila perlu
di jalan nafas. 13. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
14. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
16. Berikan bronkodilator bila
perlu
HE
17. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
18. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
19. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
2. Ketidakefektifan Pola Nafas Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan
Definisi Kepatenan Jalan Napas Nafas
inspirasi dan atau ekspirasi Status Pernapasan:  Membuka jalan nafas
yang tidak menyediakan Ventilasi dengan cara dagu
ventilasi yang adekuat Status Tanda-Tanda Vital diangkat atau rahang
batasan karakteristik Setelah dilakukan tindakan ditinggikan.
 Penurunan kapasitas vital keperawatan ...x24 jam Memposisikan pasien agar
 Penurunan tekanan inspirasi klien dapat menunjukkan mendapatkan ventilasi
 Penurunan tekanan ekspirasi efektifnya pola nafas yang maksimal.
 Perubahan gerakan dada dengan kriteria hasil:  Mengidentifikasi pasien
 Napas dalam  Klien tidak menunjukkan berdasarkan penghirupan
 Napas cuping hidung sesak nafas nafas yang potensial pada
 Fase ekspirasi yang lama  Tidak adanya suara nafas jalan nafas
 Penggunaan otot-otot bantu tambahan  Memberikan terapi fisik
untuk bernapas  Klien menunjukkan pada dada
Faktor yang berhubungan frekuensi nafas dalam Mengeluarkan sekret
 Posisi tubuh rentang normal dengan cara batuk atau
 Deformitas dinding dada  Perkembangan dada penyedotan
 Kerusakan kognitif simetris  Mendengarkan bunyi
 Kerusakan muskuloskeletal  Tidak menggunakan otot nafas, mancatat daerah
 Disfungsi neuromuskular pernafasan tambahan yang mangalami
penurunan atau ada
tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
 Memberikan oksigen yang
tepat
Pemantauan pernafasan
 Monitor tingkat, irama,
kedalaman, dan upaya
bernapas
 Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu,
dan retraction otot
intercostals dan
supraclavicular
 Palpasi ekspansi paru-paru
di kedua sisi (kiri-kanan)
 Tentukan kebutuhan untuk
suction
 Monitor bila ada kelelahan
dari otot diafragma
 Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan
Peningkatan Batuk
 Memeriksa hasil tes fungsi
paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan
inspirasi maksimal,
kekuatan volume
ekspirasi dalam 1 detik
(FEV1), dan FEV1/FVO2
 Pada waktu pasien batuk,
perut bagian bawah
xiphoid dipadatkan
dengan telapak tangan
ketika membantu pasien
untruk fleksi
 Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas
secara maksimal
Ventilasi Mekanik
 Memeriksa kelelahan otot
pernafasan
 Memeriksa gangguan pada
pernafasan
 Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator
 Memeriksa
ketidakefektifan ventilasi
mekanik baik keadaan
fisik maupun mekanik
 Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-
tanda Vital
 Memeriksa tekanan darah
,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
 Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
 Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
tekanan darah di kedua
lengan dengan tepat.
 Memeriksa dengan tepat
tekanan darah denyut
nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas.
Kolaborasi
 Pemberian obat anti
lumpuh, obat bius, dan
narkotik analgesic
HE
 Menginstruksikan
bagaimana batuk yang
efektif
 Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange 1. Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi - Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
dan atau pengeluaran ventilation atau jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam- Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : keperawatan selama ...x24 3. Identifikasi pasien
- Gangguan penglihatan jam diharapkan tidak perlunya pemasangan alat
- Penurunan CO2 terjadi gangguan pertukaran jalan nafas buatan
- Takikardi gas dengan Kriteria Hasil 4.
: Pasang mayo bila perlu
- Hiperkapnia - Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada
- Keletihan peningkatan ventilasi dan jika perlu
- Somnolen oksigenasi yang adekuat 6. Keluarkan sekret dengan
- Iritabilitas - Memelihara kebersihan batuk atau suction
- Hypoxia paru paru dan bebas dari 7. Auskultasi suara nafas,
- Kebingungan tanda tanda distress catat adanya suara
- Dyspnoe Pernafasan tambahan
- nasal faring - Mendemonstrasikan batuk 8. Lakukan suction pada
- AGD Normal efektif dan suara nafas yang mayo
- sianosis bersih, tidak ada sianosis 9. Berika bronkodilator bial
- warna kulit abnormal (pucat, dan dyspneu (mampu perlu
kehitaman) mengeluarkan sputum,
10. Barikan pelembab udara
- Hipoksemia mampu bernafas dengan 11. Atur intake untuk cairan
- hiperkarbia mudah, tidak ada pursed mengoptimalkan
- sakit kepala ketika bangun lips) keseimbangan.
- frekuensi dan kedalaman - Tanda tanda vital dalam 12. Monitor respirasi dan
nafas abnormal rentang norma status O2

Faktor faktor yang Respiratory Monitoring


berhubungan : 13. Monitor rata – rata,
- ketidakseimbangan perfusi kedalaman, irama dan
ventilasi usaha respirasi
- perubahan membran kapiler- 14. Catat pergerakan
alveolar dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
15. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
16. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
17. Catat lokasi trakea
18. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
19. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
20. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
21. auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
nutrisi tubuh : kurang dari keperawatan selama ...x241. Kaji makanan yang
kebutuhan tubuh jam klien menunjukkan disukai oleh klien
Definisi nutrisi sesuai dengan2. Kaji adanya alergi
Ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan tubuh dengan makanan
adalah resiko asupan nutrisi kriteria hasil: 3. Monitor jumlah nutrisi
yang tidak mencukupi Laporkan nutrisi adekuat dan kandungan kalori.
kebutuhan metabolik.  Masukan makanan dan4. Kaji kemampuan pasien
Batasan Karakteristik cairan adekuat untuk mendapatkan
 Persepesi ketidakmampuan Energi adekuat nutrisi yang dibutuhkan
untuk mencerna makanan.  Massa tubuh normal 5. Pantau adanya mual atau
 Kekurangan makanan  Ukuran biokimia normal muntah.
 Tonus otot buruk Dengan skala : 6. Yakinkan diet yang
 Kelemahan otot yang berfungsi 1 = Sangat kompromi dimakan mengandung
untuk menelan atau 2 = Cukup kompromi tinggi serat untuk
mengunyah 3 = Sedang kompromi mencegah konstipasi
Faktor yang berhubungan 4 = Sedikit kompromi 7. Kolaborasi dengan ahli
 Ketidakmampuan untuk 5 = Tidak kompromi gizi untuk menentukan
menelan atau mencerna jumlah kalori dan nutrisi
makanan atau menyerap yang dibutuhkan pasien.
nurtien akibat faktor biologi : 8. Berikan makanan yang
 Penyakit kronis terpilih ( sudah
 Kesulitan mengunyah atau dikonsultasikan dengan
menelan ahli gizi)
9. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat
bagi anak dengan sindrom
nefrotik.
Weight Management
10. Diskusikan bersama
pasien mengenai
hubungan antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB.
11. Diskusikan bersama
pasien mengani kondisi
medis yang dapat
mempengaruhi BB
12. Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
13. Diskusikan bersama
pasien mengenai risiko
yang berhubungan dengan
BB berlebih dan
penurunan BB
14. Perkirakan BB badan
ideal pasien
Weight reduction
Assistance

15. Fasilitasi keinginan


pasien untuk menurunkan
BB
16. Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
17. Tentukan tujuan
penurunan BB
18. Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
20. Ajarkan pemilihan
makanan
21. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
23. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien untuk
makan sedikit namun
sering.
25. Anjurkan keluarga untuk
tidak membolehkan anak
makan-makanan yang
banyak mengandung
garam.
5. hipertermi Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik - Monitor suhu sesering
diatas rentang normal Setelah dilakukan tindakan mungkin
keperawatan selama 1x24- Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: jam diharapkan suhu tubuh kulit
- kenaikan suhu tubuh diatas kembali normal dengan- Monitor tekanan darah,
rentang normal Kriteria Hasil : nadi dan RR
- serangan atau konvulsi- Suhu tubuh dalam rentang- Monitor penurunan
(kejang) normal tingkat kesadaran
- kulit kemeraha - Nadi dan RR dalam- Monitor WBC, Hb, dan
- pertambahan RR rentang normal Hct
- takikardi - Tidak ada perubahan- Monitor intake dan output
- saat disentuh tangan terasa warna kulit dan - Berikan anti piretik
hangat tidak ada pusing - Berikan pengobatan
untuk mengatasi
Faktor faktor yang penyebab demam
berhubungan : - Selimuti pasien
- penyakit/ trauma - Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme - Kompres pasien pada
- aktivitas yang berlebih lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi - Tingkatkan sirkulasi
- ketidakmampuan/penurunan udara
kemampuan untuk berkeringat - Berikan pengobatan
- terpapar dilingkungan panas untuk mencegah
- dehidrasi terjadinya menggigil
- pakaian yang tidak tepat Temperature regulation
- Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi:  Pain Level, Pain Management
Sensori yang  pain control,
tidak 1. Lakukan pengkajian nyeri
menyenangkan  comfort level
dan secara komprehensif
pengalaman emosional yang termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau Tujuan dan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas
atau menggambarkan adanya keperawatan selama 2 x 24 dan faktor presipitasi
kerusakan (Asosiasi Studi jam, nyeri berkurang atau 2. Observasi reaksi
Nyeri Internasional):serangan terkontrol. nonverbal dari
mendadak atau pelan Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan (tahu penyebab 3.
nyeri, Kaji kultur yang
sampai berat yang dapat mampu mempengaruhi respon
diantisipasi dengan akhir yang  Menggunakan tehnik nyeri
dapat diprediksi dan dengan nonfarmakologi 4. Kaji tipe dan sumber
durasi kurang dari 6 bulan.  untuk mengurangi nyeri, nyeri untuk menentukan
Batasan karakteristik: mencari bantuan) intervensi
 Mengungkapkan secara verbal  Melaporkan bahwa nyeri 5. Monitor penerimaan klien
atau melaporkan dengan berkurang dengan tentang manajemen nyeri
isyarat menggunakan manajemen 6. Gunakan teknik
 Posisi untuk menghindari nyeri nyeri komunikasi terapeutik
 Mengkomunikasikan  Mampu mengenali nyeri untuk mengetahui
deskriptor nyeri (misalnya rasa (skala, intensitas, frekuensi pengalaman nyeri klien
tidak nyaman). dan tanda nyeri) 7. Kontrol lingkungan yang
Faktor yang berhubungan :  dapat mempengaruhi
Menyatakan rasa nyaman
 Agen-agen penyebab cedera nyeri seperti suhu
setelah
(misalnya biologis, kimia, fisik ruangan, pencahayaan dan
 nyeri berkurang
dan psikologis. kebisingan
 Tanda vital dalam rentang
8. Kurangi faktor presipitasi
normal
nyeri
9. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat
11. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan inter
personal)
12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
13. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic Administration
14. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
15. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
16. Cek riwayat alergi
17. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
18. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
19. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
20. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
21. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
22. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
23. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
HE :
24. Instrusikan pasien untuk
menginformasikan kepada
peraway jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
25. Informasikan kepada
klien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan
nyeri dan tawarkan
strategi koping yang
disarankan.
26. Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan
antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
DAFTAR PUSTAKA

Rahmawati Dwi, Hartono R. 2012. ISPA Gangguan Pernafasan Pada Anak. Nuha Medika:
Yogyakarta

Romiyanti. 2016.45 Penyakit Yang Sering Hinggap Pada Anak.Rapha Publishing:Yogyakarta

Somantri Irman.2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem


Pernapasan.Salemba Medika:Jakarta

Wijayaningsih Sari Kartika.2013. Asuhan Keperawatan Anak.Trans Info Media:Jakarta

http://digilib.unimus.ac.id
xxii