Anda di halaman 1dari 60
K u m p u l a n S t a t u s B
K u m p u l a n
S t a t u s
B e d a h
K h u s u s
A n a k
Untuk Peserta Didik
Program Pendidikan Profesi Dokter,
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah, dan
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Anak
HARSALI F. LAMPUS
Penerbit
Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

Kumpulan Status Khusus Bedah Anak

Untuk Peserta Didik Program Pendidikan Profesi Dokter, Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah, dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Anak

Harsali F. Lampus

Diterbitkan oleh:

Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

Kumpulan Status Khusus Bedah Anak

Untuk Peserta Didik Program Pendidikan Profesi Dokter, Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah, dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Anak

Harsali F. Lampus

Diterbitkan oleh:

Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

Alamat Penerbit:

Bagian Bedah FK UNSRAT Manado Gedung Bedah Swadana FK UNSRAT Manado Jalan Raya Tanawangko No.56, Manado, Sulawesi Utara, Indonesia

95115

Cetakan Pertama, Juli 2018

ISBN: 978-602-70396-2-9

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang Dilarang memperbanyak karya tulis ini dalam bentuk dan cara apapun tanpa ijin tertulis dari penerbit

Daftar Kontributor

1. Dr. Bustanul Arifin Nawas, SpBA (K)

2. Dr. Dikki Drajat Kusmayadi, SpBA (K)

3. Prof. DR.Dr. Chairul Ismael, SpBA (K)

4. Dr. Rizki Diposarosa, SpBA (K)

5. Dr. Arhans Chairul, SpBA

6. Dr. Rio Purwanto, SpBA

7. Dr.Yessi Eldiyani, SpBA

8. Dr. Nadifa Agil, SpBA

9. Dr. Harsali F. Lampus, MHSM, SpBA

10.Dr. Dian Adi Syahputra, SpBA 11.Dr. Alifi Maulidyan, SpBA 12.Dr. Luana Anastasia, SpBA 13.Dr. Ruankha Bilommi, SpBA 14.Dr. Sugianto Prajitno, SpBA 15.Dr. Ronald Sorongku, SpBA 16.Dr. Vita Indriasari Bustanul, SpBA 17.Dr. Nita Mariana, SpBA 18.Dr. Lindayanti Tanzil, SpBA 19.Dr. Emiliana Lia, SpBA 20.Dr. Arif Budiman, SpBA 21.Dr. Agung Aji Prasetyo, SpBA 22.Dr. Kadek Deddy Ariyanta, SpBA 23.Dr. Aria Andhyka Yudhadi, SpBA 24.Dr. Iwan Hermawan, SpBA 25.Dr. Fransiska Kusumowidagdo, SpBA 26.Dr. Sulmiati Andika, SpBA 27.Dr. Tommy Rubianto, SpBA 28.Dr. Melani Mandasari, SpBA

29.Dr. Kurniawan Oki Pamungkas, SpBA

i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Pengasih atas semua berkat dan penyertaanNya sehingga kami dapat menyelesaikan buku ini.

Buku ini adalah kumpulan status khusus bedah anak yang dapat digunakan oleh dokter dalam memeriksa pasien-pasien yang berkaitan dengan bedah anak. Status khusus ini digunakan dalam proses pendidikan di program pendidikan profesi dokter (P3D) dan program pendidikan dokter spesialis (PPDS) ilmu bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado. Tujuan utama penggunaan status khusus ini adalah untuk mendokumentasikan data-data berharga sehubungan dengan penegakkan diagnosis, penatalaksanaan, dan follow up dari suatu penyakit ataupun kelainan yang dialami oleh pasien bedah anak. Data ini sangat penting karena dapat digunakan untuk evaluasi, analisis, penelitian, dan lain sebagainya untuk melahirkan inovasi-inovasi baru dalam manajemen pasien bedah anak di waktu-waktu yang akan datang.

Ide pembuatan status khusus bedah anak ini lahir dan telah digunakan di senter pendidikan dokter spesialis bedah anak RSUP Dr. Hasan Sadikin – Fakulatas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung berkat bimbingan dan didikan Guru-Guru kami, dr.Bustanul Arifin Nawas, SpBA(K), dr. Dikki Drajat Kusmayadi, SpBA(K), Prof.Dr.dr. Chairul Ismael, SpBA(K), dr.Rizki Diposarosa, SpBA(K), dan Guru-Guru kami di senter pendidikan bedah dan bedah anak lainnya. Ucapan terima kasih dan doa untuk kesehatan Guru-Guru kami selalu kami panjatkan. Terima kasih juga kami sampaikan kepada para sejawat, teman-teman selama pendidikan dokter spesialis bedah anak yang telah berkontribusi sangat besar dalam penyusunan status khusus ini. Semoga kiranya kita dapat terus menyempurnakan sistem pendataan pasien-pasien bedah anak agar kita memiliki data yang valid untuk penelitian dan pengembangan bedah anak di level internasional.

Status khusus bedah anak dalam edisi pertama buku ini mencakup 12 jenis penyakit atau kelainan yang banyak dijumpai di masyarakat, namun jumlah ini masih sangat kurang jika dibandingkan dengan jumlah penyakit atau kelainan dalam bidang bedah anak. Untuk itu kami sangat mengharapkan saran dan kritikan yang konstruktif dari semua pihak agar kami dapat merampungkan tambahan dan penyempurnaan pada edisi-edisi berikutnya.

Akhir kata, semoga buku ini dapat memberikan manfaat dan sekali lagi kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah berkontribusi yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu.

ii

Manado, Juli 2018

Harsali F. Lampus

DAFTAR ISI

Daftar Kontributor

i

Kata Pengantar

ii

Daftar Isi

iii

1. Status Khusus Hernia Inguinalis dan Hydrocele

1

2. Status Khusus Hernia Inguinalis Inkarserata

5

3. Status Khusus Appendisitis Akut dan Komplikata

8

4. Status Khusus Intususepsi / Invaginasi

12

5. Status Khusus Malformasi Anorektal (Atresia Ani)

16

6. Status Khusus Penyakit Hirschsprung

20

7. Status Khusus Gastroschisis

25

8. Status Khusus Omphalocele

28

9. Status Khusus Hipospadia

31

10. Status Khusus Haemangioma dan Lymphangioma

37

11. Status Khusus Atresia Esofagus

42

12. Status Khusus Tumor Wilms

47

Daftar Pustaka

53

iii

Status Khusus Bedah Anak

Hernia Inguinalis dan Hydrocele

Halaman 1-4

Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Hernia (K40.0-3) dan Hydrocele (P83.5, N43.4)

No. Formulir:

Dokter Pemeriksa:

Tgl Pemeriksaan:

Jam:

I.

Identitas Pasien

Nama

 

MRS

: Medrec

 

:

Tanggal Lahir

 

Umur

: Jenis Kelamin

:

L

/

P

Nama Ayah

 

Umur

: Pekerjaan

:

 

Nama Ibu

 

Umur

: Pekerjaan

:

 

Alamat Lengkap

 

RT:

RW:

Kelurahan:

 

Kecamatan:

Kabupaten:

Propinsi:

Cara Bayar

Umum

Kontraktor

Askes PNS/TNI/Polri

 

Jamsostek

 

ASKESGIN / KS / TM

Telepon

 

Rujukan dari:

 

II.

Anamnesis

Keluhan Utama

Benjolan dilipat paha / kantung kemaluan (kiri / kanan)

 
 

Benjolan tidak dapat masuk kembali

: Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Keluhan disertai Muntah

: Tidak / Ya

Warna:

Keluhan disertai Nyeri (Anak menjadi rewel)

: Tidak / Ya

Sejak kapan:

 
 

Keluhan

Keluhan disertai Demam

: Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Tambahan

Keluhan disertai tidak Buang Air Besar

: Tidak / Ya

Sejak kapan:

 
 

Keluhan disertai tidak Buang Angin (Flatus)

: Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Riwayat Benjolan hilang timbul sejak lahir

: Tidak

/

Ya

Muncul saat menangis / beraktivitas + / -

 

Hilang saat tidur / berbaring / istirahat + / -

 

Gravida, Partus, Aborsi

:

G

 

P

 

A

   

Ante Natal Care

:

Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

Di: Spesialis/Dokter/Bidan

 

Riwayat

Penyakit yang pernah diderita selama hamil

 

Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Kehamilan

:

 

Menggunakan obat-obatan selama hamil

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Menggunakan jamu-jamuan selama hamil

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 
 

Usia kehamilan saat melahirkan

:

<28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg

Persalinan berlangsung di mana

:

Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit

Persalinan ditolong oleh siapa

:

Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis

 

Riwayat

Proses persalinan berlangsung

 

Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi /Forceps /Sectio Cesarea

Persalinan

:

 

Presentasi janin saat lahir

:

Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu /Bokong /Kaki

Berat Badan waktu lahir

:

gram

< 1 kg / 1 - 2.5 kg

/

2.5 - 4 kg / > 4 kg

Langsung menangis atau tidak

:

Tidak / Ya

Apgar Score 1", 5", 15":

 

,

,

 

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

Riwayat Keluarga

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

III. Pemeriksaan Fisik

 
 

Keadaan Umum

: Aktif / Kurang aktif / lemah,

Menangis kuat / menangis lemah

CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -

 

Heart Rate (x permenit)

: x/menit

<120 / 120 - 160 / >160 x permenit

Suara Jantung dan adakah bising jantung

: Normal / Abnormal, Bising + / -

 

Status Generalis

Respiratory Rate (x permenit)

: x/menit

>60 /

60 - 20

/

<20 x permenit

Tanda-tanda respiratory distress

: Tachypnea + / -

napas cuping hidung + / -

Chest wall retraction + / -

Suhu (derajat Celsius)

: º C

< 36,5 º C

/

36,5 - 37,2 º C

/

> 37,2 º C

Berat Badan saat diperiksa

: kg

< 2,5 kg / 2,5 - 4 kg

/

> 4 kg

     

UUB cekung + / -

Air mata + / -

Mukosa mulut dan bibir basah / kering

Tanda-tanda Dehidrasi

 

:

Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

 

Distensi + / -

Venektasi + / -

Hiperemis + / -

Tegang / Lembut

Bising

Status Generalis

Keadaan abdomen

 

:

Usus + / ↑ / ↓ / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible

 

bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -

 

Keadaan ekstermitas

 

:

Hangat / dingin

Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal

Kelainan kongenital lainnya yang menyertai

:

 

Benjolan di regio

 

:

Inguinalis kanan / kiri,

Scrotalis kanan / kiri,

Femoralis kanan / kiri

 
 

Ukuran:

cm,

konsistensi padat / kenyal,

hiperemis + / -

Status Lokalis

Silk string sign (Plastic baggie sign) kiri + / - kanan + / -

 

Keadaan Massa

 

:

Test Transluminasi kiri + / - kanan + / -

Nyeri Tekan + / -

 

Bowel Sound kiri + / - kanan + / - Pembesaran KGB Inguinal + / -

Testis kanan + / -

Testis kiri + / -

 

IV.

Pemeriksaan Penunjang

 
 

Hari / Tanggal:

 

Jam

:

Pemeriksaan Lab lainnya

 

PT

:

Ht

:

Bil Dir

:

Creat.

:

 

INR

:

WB

:

SGOT :

GDS

:

 

APTT :

Plt

:

SGPT :

Na

:

 

Laboratorium

Hb

:

Bil Tot

:

Ureum :

Kalium

:

 

Diff Count

Basofil:

Eosinofil:

Mielosit:

Metamielosit:

Batan g :

Se g men:

Limfosit:

Monosit:

 

Eritrosit

:

Morfologi

Leukosit :

 

Darah Tepi

Trombosit:

 
 

Jenis Pemeriksaan

 

Tanggal

Jam

 

Hasil

Thorax

     

Abdomen

       

Radiologis

     

Paten prosesus vaginalis kiri + / - , kanan +/ - Ukuran diameter canalis inguinalis kiri:………mm, kanan:………mm Cairan di sekitar testis / spermatic cord kanan + / - kiri + / -

 

USG Inguinalis/Scrotum

Ukuran diameter testis kanan:……… Deskripsi lainnya (sebutkan):

mm,

kiri:……….mm

 

V. Diagnosis

Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis Dextra/Sinistra (Unilateral) Reponibel / Ireponibel (K40.9); Inkarserata (K40.3); Strangulata (K40.4)

 

Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis Bilateral Reponibel / Ireponibel (K40.2); Hernia Femoralis Dextra / Sinistra (Unilateral) Reponibel / Ireponibel (K41.9);

Inkarserata (K40.0);

Strangulata (K40.1)

Strangulata (K41.4)

 

Hernia Femoralis Bilateral Reponibel / Ireponibel (K41.2);

Inkarserata (K41.0);

Inkarserata (K41.3); Strangulata (K41.1)

Hydrocele Dextra / Sinistra / Bilateral (N43.3); Kongenital (P83.5); Funicocele (Spermatocele) Dextra / Sinistra / Bilateral (N43.4)

 

Diagnosis Tambahan:

 

VI.

Penatalaksanaan

 

Tanggal Operasi:

Operator:

 

Lama operasi:………jam…… menit

Jenis

Hernioraphy (dextra / sinistra / bilateral);

High Ligation (dextra / sinistra / bilateral)

Operasi

Laparoskopik Hernioraphy (dextra / sinistra / bilateral ), Circumcision

   

Operatif Elektif

 

DO:

 

Cairan Intra Vena

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl /

 

Jumlah Cairan (24 jam):

 

Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

 

Jumlah (mEq & mL):

 
 

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

 

Antibiotik Pre operatif

Dosis:

Ampicilin / Amoxicilin / Cefixime / Ciprofloxacine / Metronidazole / Antibiotik Oral Dosis: Lama
Ampicilin / Amoxicilin / Cefixime / Ciprofloxacine / Metronidazole /
Antibiotik Oral
Dosis:
Lama Pemberian:………………
hari
Paracetamol / Tramadol / Ibuprofen / Ketoprofen /
Analgetik Oral
Dosis:
Lama Pemberian:………………
hari
Medikasi Lainnya
Dosis:
Lama Pemberian:………………
hari
Dosis:
Lama Pemberian:………………
hari
VII. Follow Up
Tanggal:
POD:
Pemeriksa: dr.
Kiri
Infeksi luka operasi + / - , Wound dehiscence + / - , Hematoma + / - , Perdarahan + / -
Luka
Kanan
Infeksi luka operasi + / - , Wound dehiscence + / - , Hematoma + / - , Perdarahan + / -
Operasi
Circumcision
Infeksi luka operasi + / - , Wound dehiscence + / - , Hematoma + / - , Perdarahan + / -
Follow Up 1
Scrotal Hematoma, Rekurensi,
Komplikasi Lainnya
Penatalaksanaan:
Tanggal:
POD:
Pemeriksa: dr.
Kiri
Infeksi luka operasi + / -
,
Wound dehiscence + / -
,
Hematoma + / -
,
Perdarahan + / -
Luka
Kanan
Infeksi luka operasi + / - , Wound dehiscence + / - , Hematoma + / - , Perdarahan + / -
Operasi
Circumcision
Infeksi luka operasi + / - , Wound dehiscence + / - , Hematoma + / - , Perdarahan + / -
Follow Up 1
Scrotal Hematoma, Rekurensi,
Komplikasi Lainnya
Penatalaksanaan:
Keterangan
Lainnya

Status Khusus Bedah Anak

Hernia Inguinalis Inkarserata

Halaman 5-7

Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Hernia Inkarserata (K40.0-3)

No. Formulir:

Dokter Pemeriksa:

Tgl Pemeriksaan:

Jam:

I.

Identitas Pasien

Nama

 

MRS

: Medrec

 

:

Tanggal Lahir

 

Umur

: Jenis Kelamin

:

L

/

P

Nama Ayah

 

Umur

: Pekerjaan

:

 

Nama Ibu

 

Umur

: Pekerjaan

:

 

Alamat Lengkap

 

RT:

RW:

Kelurahan:

 

Kecamatan:

Kabupaten:

Propinsi:

Cara Bayar

Umum

Kontraktor

Askes PNS/TNI/Polri

 

Jamsostek

 

ASKESGIN / KS / TM

Telepon

 

Rujukan dari:

 

II.

Anamnesis

 

K

e l u

h

an

Ut

ama

B

e

jo l a

dili

pa

t

pa

h

a

/ k

a

t

u

g

k

e

a l ua

(

ki i / k

a

a

)

 

Benjolan tidak dapat masuk kembali

 

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Keluhan disertai Muntah

 

:

Tidak / Ya

Warna:

Keluhan disertai Nyeri (Anak menjadi rewel)

 

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 
 

Keluhan

 

Keluhan disertai Demam

 

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Tambahan

Keluhan disertai tidak Buang Air Besar

 

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 
 

Keluhan disertai tidak Buang Angin (Flatus)

 

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Riwayat Benjolan hilang timbul sejak lahir

 

:

Tidak / Ya

Muncul saat menangis / beraktivitas + / -

 

Hilang saat tidur / berbaring / istirahat + / -

 

Gravida, Partus, Aborsi

 

:

G

 

P

 

A

   

Ante

Natal Care

 

:

Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

Di: Spesialis/Dokter/Bidan

 

Riwayat

 

Penyakit yang pernah diderita selama hamil

 

Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Kehamilan

 

:

 

Menggunakan obat-obatan selama hamil

 

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Menggunakan jamu-jamuan selama hamil

 

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 
 

Usia kehamilan saat melahirkan

 

:

<28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg

Persalinan berlangsung di mana

 

:

Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit

Persalinan ditolong oleh siapa

 

:

Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis

 

Riwayat

 

Proses persalinan berlangsung

 

Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio Cesarea

Persalinan

 

:

 

Presentasi janin saat lahir

 

:

Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki

Berat

Badan waktu lahir

 

:

gram

< 1 kg / 1 - 2.5 kg

/

2.5 - 4 kg / > 4 kg

Langsung menangis atau tidak

 

:

Tidak / Ya

Apgar Score 1", 5", 15":

 

,

,

 

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

Riwayat Keluarga

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

yang

lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

 

III. Pemeriksaan Fisik

 
   

Aktif / Kurang aktif / lemah,

Menangis kuat / menangis lemah

Keadaan Umum

: CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -

 

Heart

Rate (x permenit)

: x/menit

<120 / 120 - 160 / >160 x permenit

Suara Jantung dan adakah bising jantung

: Normal / Abnormal, Bising + / -

 

Status Generalis

Respiratory Rate (x permenit)

: x/menit

>60 /

60 - 20

/

<20 x permenit

Tanda-tanda respiratory distress

: Tachypnea + / -

napas cuping hidung + / -

Chest wall retraction + / -

Suhu

(derajat Celsius)

: º C

< 36,5 º C

/

36,5 - 37,2 º C

/

> 37,2 º C

Berat

Badan saat diperiksa

: kg

< 2,5 kg / 2,5 - 4 kg

/

> 4 kg

     

UUB cekung + / -

Air mata + / -

Mukosa mulut dan bibir basah / kering

Tanda-tanda Dehidrasi

 

:

Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

 

Distensi + / -

Venektasi + / -

Hiperemis + / -

Tegang / Lembut

Bising

Status Generalis

Keadaan abdomen

 

:

Usus + / ↑ / ↓ / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible

 

bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -

 

Keadaan ekstermitas

 

:

Hangat / dingin

Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal

Kelainan kongenital lainnya yang menyertai

:

 

Benjolan di regio

 

:

Inguinalis kanan / kiri,

Scrotalis kanan / kiri,

Femoralis kanan / kiri

 

Status Lokalis

 

Ukuran:

cm,

konsistensi padat / kenyal,

hiperemis + / - Test

Keadaan Massa

 

:

Transluminasi + / - Nyeri Tekan + / - Bowel Sound + / - Pembesaran

 

KGB Inguinal + / - Testis kanan + / -

Testis kiri + / -

 

IV.

Pemeriksaan Penunjang

 
 

Hari / Tanggal:

 

Jam

:

 

Pemeriksaan Lab lainnya

PT

:

Ht

:

Bil Dir

:

Creat.

:

 

INR

:

WB

:

SGOT :

GDS

:

 

APTT :

Plt

:

SGPT :

Na

:

 

Laboratorium

Hb

:

Bil Tot

:

Ureum :

Kalium

:

 

Diff Count

Basofil:

Eosinofil:

Mielosit:

Metamielosit:

Batang:

Segmen:

Limfosit:

Monosit:

 

Eritrosit

:

Morfologi

Leukosit :

 

Darah Tepi

Trombosit:

 
 

Jenis Pemeriksaan

 

Tanggal

 

Jam

 

Hasil

Thorax

     

Radiologis

Abdomen

       

USG Inguinalis/Scrotum

       

V . Dia g nosis

Hernia Inguinalis Lateralis / Femoralis (K41.0-4) / Medialis / Dextra / Sinistra / Bilateral (Ireponibel / Inkarserata / Strangulata)

Diagnosis Tambahan:

VI.

Penatalaksanaan

Dekompresi

NGT: Keluar cairan warna:

 

Cateter Urine: Jumlah urine inisial

mL

Cairan Intra Vena

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl /

 

Jumlah Cairan (24 jam):

 

Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

 

Jumlah (mEq & mL):

 
 

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

 

Antibiotik IV

Dosis:

Medikasi lainnya

Diazepam (stesolid) perrectal 5 mg / 10 mg

 

Transfusi

PRC / FFP / Trombosit /

 

Jumlah (mL):

 

Konservatif

Posisi Trendelenburg + / - Reduksi Manual + / - Release spontan + / - Berhasil / Gagal, Lamanya:

jam

Observasi: Tanda-Tanda Peritonitis + / -

 
 

Tanggal Operasi:

 

Dilakukan:

jam /

hari setelah MRS

Operator:

Operatif

Jenis operasi: Herniotomy / Reseksi Anastomosis /

 

DO:

 
   

VII. Komplikasi

 

Sepsis

Penatalaksanaan:

 

Wound dehisence

Penatalaksanaan:

 

Leakage anastomosis

Penatalaksanaan:

 

Komplikasi lainnya

 

VIII. Outcome

 

Meninggal / Hidup

 

Tanggal kematian:

Jam:

Penyebab kematian:

 

Lama perawatan dirumah sakit

 

hari

 

Lama penggunaan ventilator

 

hari

Lama perawatan di NICU / PICU

hari

Lama pemberian TPN

 

hari

Waktu mulai oral feeding pertama kali

POD ke

Waktu tercapainya full oral feeding

POD ke

Status Khusus Bedah Anak

Appendisitis Akut dan Komplikata

Halaman 8-11

Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Appendisitis Akut (K35) & Perforasi (K35.0)

No. Formulir:

Dokter Pemeriksa:

Tgl Pemeriksaan:

Jam:

I.

Identitas Pasien

 

Nama

   

MRS

: Medrec

   

:

Tanggal Lahir

 

Umur

: Jenis Kelamin

 

:

L

/

P

Nama

Ayah

 

Umur

: Pekerjaan

 

:

N

ama

Ib

u

 

U

mur

:

P

e k erjaan

:

Alamat Lengkap

 

RT:

RW:

 

Kelurahan:

 

Kecamatan:

Kabupaten:

Propinsi:

 

Cara Bayar

Umum

Kontraktor

Askes PNS/TNI/Polri

 

Jamsostek

 

ASKESGIN / KS / TM

Telepon

   

Rujukan dari:

 

II.

Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah / Nyeri seluruh perut

 

Keluhan nyeri perut kanan bawah

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

Keluhan nyeri seluruh perut

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Awal nyeri di ulu hati + / - Nyeri di ulu hati pindah dan menetap diperut kanan bawah + / - Nyeri menyebar ke seluruh perut + / - Nyeri saat ini dirasakan pertama kali / berulang kali, Nyeri perut kanan bawah bila

Gambaran sifat dan intensitas Nyeri perut

:

batuk (hooping/dunphy sign) + / - Bila berjalan badan terbungkuk ke kanan depan + / - Nyeri dirasakan terus menerus / hilang timbul, intensitas nyeri makin meningkat + / -

 

Deskripsi

Keluhan disertai Mual

 

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Keluhan Utama

:

dan Keluhan

Keluhan disertai Muntah

:

Tidak / Ya

Warna:

Isi:

 

Tambahan

Keluhan disertai Demam

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

 

Gambaran sifat Demam

:

Demam terus menerus / Hilang timbul / Menggigil /

Keluhan disertai tidak Buang Air Besar

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

Keluhan disertai Diare

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

Pernakah memeriksakan diri sebelumnya?

:

Tidak / Ya

Dimana:

Makan obat antibiotik

:

Tidak / Ya

Nama obat:

Makan obat anti nyeri

:

Tidak / Ya

Nama obat:

Riwayat Operasi

Bila pernah dioperasi sebelumnya sebutkan jenis operasinya, kapan, dimana, dan untuk sakit apa?

 
 

sebelumnya

 

:

III. Pemeriksaan Fisik

 
 

Keadaan Umum

: Aktif / Kurang aktif / lemah,

Menangis kuat / menangis lemah

 

CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -

 

Heart Rate (x permenit)

:

x/menit

<120 / 120 - 160 / >160 x permenit

Suara Jantung dan adakah bising jantung

:

Normal / Abnormal, Bising + / -

 

Respiratory Rate (x permenit)

:

x/menit

>60 /

60 - 20 / <20 x permenit

Tanda-tanda respiratory distress

:

Tachypnea + / -

napas cuping hidung + / -

Chest wall retraction + / -

Status Generalis

Suhu (derajat Celsius)

:

º C

< 36,5 º C

/

36,5 - 37,2 º C

/

> 37,2 º C

Berat Badan saat diperiksa

:

kg

Gizi: Baik / Kurang / Buruk

 

UUB cekung + / -

Air mata + / -

Mukosa mulut dan bibir basah / kering

Tanda-tanda Dehidrasi

:

Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

 

Datar / Cembung,

Distensi + / -

Venektasi + / -

Hiperemis + / - Tegang

/ Lembut

Bising Usus + / ↑ / ↓ / -

Metalic sound + / - Visible bowel

Keadaan abdomen

:

movement + / - muscular + / -

Visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans

Keadaan ekstermitas

:

Hangat / dingin

Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal

   

Nyeri tekan + / -

Nyeri Lepas + / - Defans Muscular + / - Teraba

Perut kanan Bawah (regio RLQ)

 

:

Massa + / - Ukuran: ……….cm, Konsistensi: padat / kenyal, mobile / terfiksir

Seluruh Perut

 

Datar / Cembung,

Tegang / Lembut, Bising Usus + / ↑ / ↓ / -

 

:

Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -

 

Status Lokalis

Psoas sign

 

:

positif / negatif

 

Obturator sign

 

:

positif / negatif

 

Rovsing sign

 

:

positif / negatif

 
 

Spinkter kuat / lemah, mukosa licin / ………………., ampula kolaps /

Digital Rectal Examination

 

:

tidak, massa + / -, nyeri + / -, arah jam …… darah + / -, feses + / -, ……………………

/ seluruh lingkaran, ST:

IV. Pemeriksaan Penunjang

 
 

Hari / Tanggal:

 

Jam

:

 

Pemeriksaan Lab lainnya

 

PT

:

Ht

:

Bil Dir

:

Creat.

:

Urinalisis:

INR

:

WB

:

SGOT :

GDS

:

CRP:

APTT :

Plt

:

SGPT :

Na

:

PP Test:

Laboratorium

Hb

:

Bil Tot

:

Ureum :

Kalium

:

 

Diff Count

Basofil:

Eosinofil:

Mielosit:

Metamielosit:

Batang:

Segmen:

Limfosit:

Monosit:

 

Eritrosit

:

Morfologi

Leukosit :

 

Darah Tepi

Trombosit:

 
 

Jenis Pemeriksaan

 

Tanggal

 

Jam

 

Hasil

Thorax

     

Radiologis

Abdomen

     

Fecolit + / - ,

 

USG Appendiks, traktus urinarius, dan adneksa

     

Gambaran tubuler buntu + / - Diameter:……

cm,

Noncompresible + / -

Terdapat cairan bebas di sekitar appendiks + / -

 
V. Skoring Jumlah Modified Linberg's score : ………… . Jumlah Paediatrik Appendicitis Score
V. Skoring
Jumlah Modified Linberg's score
: …………
.
Jumlah Paediatrik Appendicitis Score (PAS):………………

VI

.

Di

agnos i s

Appendisitis Akut (K35) / Peritonitis Lokal / Difus ec. Perforasi Appendiks (K35.0)

Diagnosis Tambahan:

VII. Penatalaksanaan

Dekompresi

NGT: Keluar cairan warna:

 

Cateter Urine: Jumlah urine inisial

mL

Cairan Intra Vena

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl /

 

Jumlah Cairan (24 jam):

 

Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

 

Jumlah (mEq & mL):

 
 

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

 

Antibiotik IV

Dosis:

 

Sebutkan:

 

Medikasi lainnya

Dosis:

Transfusi

PRC / FFP / Trombosit /

 

Jumlah (mL):

 

Konservatif

Indikasi:

 

Lamanya:

 
 

Tanggal Operasi:

 

Dilakukan:

jam /

hari setelah MRS

Operator:

Jenis operasi:

Appendektomi / Laparotomi Eksplorasi & Appendektomi / Drainase Abses / Lainnya sebutkan:

Operatif

Tekanan Intra Vesika: ……… cmH2O

 

Pemasangan Drain intraabdomen + / - Drain subcutis + / -

DO:

 

VIII. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Sampel di kirim ke bagian PA Ya / Tidak

Tanggal pengiriman sampel:

Pengirim: dr.

Hasil Pemeriksaan

Patologi Anatomi

No. PA:

Tanggal hasil PA dikeluarkan:

Pemeriksa: dr.

Uraian Hasil

PA

IX. Komplikasi

Sepsis

Penatalaksanaan:

Wound dehisence

Penatalaksanaan:

Burst abdomen

Penatalaksanaan:

 

1

Penatalaksanaan:

Komplikasi lainnya

2

Penatalaksanaan:

(sebutkan)

3

Penatalaksanaan:

X. Outcome

Meninggal / Hidup

Tanggal kematian:

Jam:

Penyebab kematian:

Lama perawatan dirumah sakit

hari

Lama penggunaan ventilator

hari

Lama perawatan di NICU / PICU

hari

Lama pemberian TPN

hari

Waktu mulai oral feeding pertama kali

POD ke

Waktu tercapainya full oral feeding

POD ke

Status Khusus Bedah Anak

Intususepsi / Invaginasi

Halaman 12-15

Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Intususepsi / Invaginasi (K56.1)

No. Formulir:

Dokter Pemeriksa:

Tgl Pemeriksaan:

Jam:

I.

Identitas Pasien

 

Nama

   

MRS

:

Medrec

 

:

Tanggal Lahir

 

Umur

:

Jenis Kelamin

:

L

/

P

Nama

Ayah

 

Umur

:

Pekerjaan

:

N

ama

Ib

u

 

U

mur

:

P

e k erjaan

:

Alamat Lengkap

 

RT:

RW:

 

Kelurahan:

 

Kecamatan:

Kabupaten:

Propinsi:

 

Cara Bayar

Umum

Kontraktor

Askes PNS/TNI/Polri

 

Jamsostek

 

ASKESGIN / KS / TM

Telepon

   

Rujukan dari:

 

II.

Anamnesis

Keluhan Utama

BAB darah bercampur lendir / Nyeri perut / Muntah / Benjolan di perut

 
 

BAB darah bercampur lendir dialami sejak

:

………

jam

/ hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

 

Keluhan nyeri perut

:

Tidak / Ya

Sejak kapan: ………….jam / hari SMRS

 
 

Muncul tiba-tiba + / - Sifatnya hilang timbul, kolik, intermiten + / -

Berlangsung hanya beberapa menit + / -

Pada Bayi kedua kakinya

Gambaran sifat dan intensitas Nyeri perut

:

terangkat saat episode nyeri + / - Anak menjadi rewel beberapa saat +

/ - Ada episode tenang setelah nyeri (bayi terlihat tenang pucat dan

,

 

berkeringat) + / - Pada anak lebih tua dapat menunjukkan lokasi nyeri

 

Deskripsi

didaerah kanan perut + / -

 

Keluhan Utama

Keluhan disertai Muntah

:

Tidak / Ya

Warna:

Isi:

 

dan Keluhan

 

Seperti sosis (sausage-like) + / - Tampak / Teraba

dikanan atas perut + / -

Tambahan

Keluhan disertai Benjolan / Massa di perut

:

Tidak / Ya

 

Keluhan disertai Perut Kembung

:

Tidak / Ya

Sejak kapan: ………….jam / hari SMRS

 

Keluhan disertai Demam

:

Tidak / Ya

Sejak kapan:

jam / hari SMRS

 
 

………….

Gambaran sifat Demam

:

Demam terus menerus / Hilang timbul / Menggigil /

 

Keluhan Diare sebelumnya

:

Tidak / Ya

Sejak kapan: ………….jam / hari SMRS

 

Keluhan Batuk, pilek (ISPA) sebelumnya

:

Tidak / Ya

Sejak kapan: ………….jam / hari SMRS

 

Pernah mengalami invaginasi sebelumnya

:

Tidak / Ya

Kapan:

Riwayat Operasi

Bila pernah dioperasi sebelumnya sebutkan jenis operasinya, kapan, dimana, dan untuk sakit apa?

 

:

 

sebelumnya

 

III. Pemeriksaan Fisik

 
 

Keadaan Umum

: Aktif / Kurang aktif / lemah,

Menangis kuat / menangis lemah

 

CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -

 

Heart Rate (x permenit)

:

x/menit

<120 / 120 - 160 / >160 x permenit

Suara Jantung dan adakah bising jantung

:

Normal / Abnormal, Bising + / -

 

Respiratory Rate (x permenit)

:

x/menit

>60 /

60 - 20

/

<20 x permenit

Status Generalis

Tanda-tanda respiratory distress

:

Tachypnea + / -

napas cuping hidung + / -

Chest wall retraction + / -

Suhu (derajat Celsius)

:

º C

< 36,5 º C

/

36,5 - 37,2 º C

/

> 37,2 º C

Berat Badan saat diperiksa

:

kg

Gizi: Baik / Kurang / Buruk

 

UUB cekung + / -

Air mata + / -

Mukosa mulut dan bibir basah / kering

Tanda-tanda Dehidrasi

:

Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

Keadaan ekstermitas

: Hangat / dingin

Capilary refill <2" / >2"

 
     

Datar / Cembung / Distensi Venektasi + / - Hiperemis + / - Visible bowel movement + / - Visible bowel contour + / - Tampak

Inspeksi

:

massa seperti sosis (sausage-like) + / - Lokasi massa di kanan atas perut / epigastrium / memanjang ke kiri + / -

Auskultasi

: Bising Usus Normal / Meningkat / Menurun / Negatif

Metalik Sound + / -

Keadaan abdomen

 

Tegang / Lembut

Nyeri Tekan + / -

Defans muscular + / -

Edema

dinding abdomen + / -

Teraba massa seperti sosis (sausage-like) + / -

Lokasi massa di kanan atas abdomen memanjang ke kiri (epigastrium)

Status Lokalis

Palpasi

:

sepanjang lokasi colon transversum + / - Massa teraba kenyal + / - Massa teraba saat anak/bayi tenang di antara dua periode nyeri + / - Tidak teraba usus di kuadran kanan bawah abdomen (Dance sign) + / -

Perkusi

:

Pekak hepar menghilang + / -

Pekak berpindah + / -

 

Tampak prolaps rektum + / -

Test pemasangan kateter diantara pinggiran

massa yang prolaps dan pinggiran anus, kateter dapat masuk jauh ke dalam

Inspeksi anus dan Digital Rectal Examination

:

tanpa adanya kesan buntu + / -

Spinkter kuat / lemah, mukosa licin /

 

……………., ampula kolaps / tidak, massa + / -, Portio-like sign + / - darah + / -, feses + / -, Currant Jelly stool/appearance + / -

ST:

IV.

Pemeriksaan Penunjang

 
 

Hari / Tanggal:

 

Jam

:

Pemeriksaan Lab lainnya

 

PT

:

Ht

:

Bil Dir

:

Creat. :

 

INR

:

WB

:

SGOT :

GDS

:

 

APTT :

Plt

:

SGPT :

Na

:

 

Laboratorium

Hb

:

Bil Tot

:

Ureum :

Kalium

:

 

Diff Count

Basofil:

Eosinofil:

Mielosit:

Metamielosit:

Batang:

Segmen:

Limfosit:

Monosit:

 

Eritrosit

:

Morfologi

Leukosit :

 

Darah Tepi

Trombosit:

 
 

Jenis Pemeriksaan

 

Tanggal

 

Jam

 

Hasil

Thorax

       
     

Meniscus sign + / -

Target sign + / - Massa di RLQ + / - Tidak tampak udara

 

Radiologis

Abdomen

 

di caecum + / - Free air + / - Air fluid level + / - Udara berlebih dalam usus halus + / - Preperitoneal fat + / -

 

USG Abd omen

     

Donut/Target sign + / - Diameter:…… Patologic Lead Point (PLP) + / -

cm,

Lokasi:………………………

Kontras Enema (Barium Enema)

   

Concave meniscus disekitar ujung intususeptum + / -

 

V. Diagnosis

 

Intususepsi / Invaginasi (K56.1) / Peritonitis Lokal / Difus ec. Perforasi intestinal (K36.1) ec. Invaginasi (K56.1)

 
 

Sepsis (A49.9) / Dehidrasi (E86) Berat / Sedang / Ringan / Elektrolit Imbalance (E87): Hiponatremia (E87.1)

Diagnosis Tambahan:

Hipernatremia (E87.0) / Hipokalemia (E87.6) / Hiperkalemia (E87.5) / Prolaps Rectum (K62.3)

 

VI.

Penatalaksanaan

Dekompresi

NGT: Keluar cairan warna:

Cateter Urine: Jumlah urine inisial

mL

 

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl /

Jumlah Cairan (24 jam):

 

Cairan Intra Vena

Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

Jumlah (mEq & mL):

 
 

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

 

Antibiotik IV

Dosis:

 

Sebutkan:

Medikasi lainnya

Dosis:

Transfusi

PRC / FFP / Trombosit /

Jumlah (mL):

 

Pemberian Steroid

Khusus untuk intususepsi yang disebabkan oleh PLP tipe penebalan difus dinding usus sebelum, bersamaan, atau setelah reduksi radiologis. Jenis Kasus: Lymphoid Hyperplasia / Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

   

Alasan tidak

Gejala dan tanda > 48 jam / Perut Kembung / Adanya Komplikasi: Dehidrasi, Demam, Elektrolit Imbalance / Adanya tanda-tanda Perforasi

Dilakukan / tidak

dilakukan:

Tanggal dilakukan:

 

Dilakukan:…

jam /…

hari

setelah MRS

Operator:

Jenis Reduksi: Hydrostatic / Pneumatic Enema

Bahan: Barium Enema / NaCl 0,9% / Water soluble contrast

Reduksi Radiologis

Medikasi: Smooth muscle relaxant (Glukagon) + / - Sedasi (…………………

……

)

+ / -

USG / Fluoroscopic guidance

Hydrostatic:

Ketinggian:………

cm,

Berapa kali percobaan reduksi dilakukan:…….kali,

Lama tiap reduksi:……….menit

Pneumatic:

Tekanan dimulai pada:………mmHg, Tekanan berhasil pada:…….…

mmHg,

Lama reduksi:……

…menit

Tindakan reduksi berhasil / Gagal

Komplikasi: Perforasi + / -

 
 

Tanggal Operasi:

 

Dilakukan:…

jam /…

hari

setelah MRS

Operator:

 

Laparotomi Eksplorasi + Milking / Reseksi Anastomosis / Reseksi Stoma

 

Jenis operasi:

 

Lainnya sebutkan:

 
 

Jenis Intususepsi: Ileokolika / Ileoileokolika / Appendikokolik / Sekokolik / Kolokolik / Jejunojejunal / Ileoileal

Operatif

Jenis PLP: Divertikulum Meckel / Polip Ileal / Duplikasi Ileal, cekal / leiomyoma, hemangioma / Lymphoma / ……………

DO:

 

VII. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Sampel di kirim ke bagian PA Ya / Tidak

Tanggal pengiriman sampel:

Pengirim: dr.

Hasil Pemeriksaan

Patologi Anatomi

No. PA:

Tanggal hasil PA dikeluarkan:

Pemeriksa: dr.

Uraian Hasil

PA

VIII. Komplikasi

 

Penatalaksanaan:

 
 

Penatalaksanaan:

 
 

Penatalaksanaan:

 

IX. Outcome

Meninggal / Hidup

Tanggal kematian:

Jam:

Penyebab kematian:

Lama perawatan dirumah sakit

hari

Lama penggunaan ventilator

hari

Lama perawatan di NICU / PICU

hari

Lama pemberian TPN

hari

Waktu mulai oral feeding pertama kali

POD ke

Waktu tercapainya full oral feeding

POD ke

Status Khusus Bedah Anak

Malformasi Anorektal (Atresia Ani)

Halaman 16-19

Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Malformasi Anorectal - MAR (Q42.2-3/Q43.7)

No Formulir:

 

Dokter Pemeriksa:

 

T

l Pemeriksaan:

 

Jam:

 

.

   

g

I.

Identitas Pasien

Nama

 

MRS

:

Medrec

:

Tanggal Lahir

 

Jam:

WIB

Umur

:

Jenis Kelamin

:

L

/

P

Nama Ayah

 

Umur

:

Pekerjaan

:

Nama Ibu

 

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat Lengkap

 

RT:

RW:

Kelurahan:

 

Kecamatan:

Kabupaten:

Propinsi:

 

Cara Bayar

Umum

 

Kontraktor

Askes PNS/TNI/Polri

   

Jamsostek

 

ASKESGIN / KS / TM

Telepon

 

Rujukan dari:

 

II.

Anamnesis

Keluhan Utama

Tidak punya lubang anus / Ingin dibuat lubang anus (post kolostomi) / Ingin tutup Kolostomi (post kolostomi & PSARP) / enc i ng

K

e uar eses

l

f

d

i

ar vag na a au sa uran

i

t

l

k

 

Feses atau Meconium keluar dari lubang lain

:

Tidak / Ya

Perineum / Midline raphe / Vestibulum / Vagina

Kencing bercampur dengan meconium / feses

:

Tidak / Ya

 
 

Keluhan

Kelainan penyerta lainnya

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Tambahan

Keluhan penyerta lainnya

 

:

Muntah + / - Perut Kembung + / - Demam + / - Hipersalivasi + / -

   

Nyeri BAK + / -

hiperchloric asidosis + / -

 

Keluhan lainnya setelah dilakukan kolostomi, anoplasti, PSARP atau tutup kolostomi

 

:

 

Jenis Operasi dan Perawatan Sebelumnya

 

Kapan dilakukan

 

Dimana

   

Operator

Kolostomi Loop / Double barrel / Devided / End

       

Riwayat Operasi

Vaginostomi / Diversi urine (sistostomi)

     
 

& Perawatan

       

Sebelumnya

Minimal PSARP / Limited PSARP / PSARP / PSARVUP

       
 

Penutupan Kolostomi

     

Businasi sam ai ukuran: 14 / 15 / 16 / 17 / 18 /

p

       
 

Gravida, Partus, Aborsi

:

G

 

P

 

A

 

Ante Natal Care

:

Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

 

Di: Spesialis/Dokter/Bidan

Penyakit yang pernah diderita selama hamil

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Menggunakan obat-obatan selama hamil

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 
 

Riwayat

Menggunakan jamu-jamuan selama hamil

:

Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Kehamilan

Merokok selama hamil

:

Tidak / Ya

Jenis: Kretek / Filter

,

Jumlah: <1 / >1 bungkus/hari

 

Minum minuman beralkohol selama hamil

:

Tidak / Ya

Kadar alkohol: <5% / >5%,

Jumlah: <0.5L / >0.5L

Hasil Pemeriksaan USG saat hamil

:

Normal / Abnormal, Kelainannya:

 

Peningkatan jumlah cairan amnion

:

Tidak / Tidak Tahu / Ya

Informasi dari:

 

Peningkatan serum α-fetoprotein maternal

:

Tidak / Ya

Nilainya:

 

Tanggal:

 
 

Usia kehamilan saat melahirkan

:

<28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg

Persalinan berlangsung di mana

:

Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit

Persalinan ditolong oleh siapa

:

Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis

 

Riwayat

Proses persalinan berlangsung

:

Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio Cesarea

Persalinan

Presentasi janin saat lahir

:

Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki

 

Berat Badan waktu lahir

:

gram

< 1 kg / 1 - 2.5 kg

/

2.5 - 4 kg / > 4 kg

Apakah sudah diberikan vit K saat lahir?

:

Tidak / Tidak Tahu / Ya

Informasi dari:

 

Langsung menangis atau tidak

:

Tidak / Ya

Apgar Score 1", 5", 15":

 

,

,

 

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

Riwayat Keluarga

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

III. Pemeriksaan Fisik Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah Keadaan
III.
Pemeriksaan Fisik
Aktif / Kurang aktif / lemah,
Menangis kuat / menangis lemah
Keadaan Umum
: CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -
Heart Rate (x permenit)
:
x/menit
<120 / 120 - 160 / >160 x permenit
Suara Jantung dan adakah bising jantung
:
Normal / Abnormal, Bising + / -
Respiratory Rate (x permenit)
:
x/menit
>60 /
60 - 20
/
<20 x permenit
Tanda-tanda respiratory distress
:
Tachypnea + / -
napas cuping hidung + / -
Chest wall retraction + / -
Suhu (derajat Celsius)
:
º C
< 36,5 º C
/
36,5 - 37,2 º C
/
> 37,2 º C
Status Generalis
Berat Badan saat diperiksa
:
kg
< 2,5 kg / 2,5 - 4 kg
/
> 4 kg
UUB cekung + / -
Air mata + / -
Mukosa mulut dan bibir basah / kering
Tanda-tanda Dehidrasi
:
Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -
Distensi + / -
Venektasi + / -
Hiperemis + / -
Tegang / Lembut
Bising
Keadaan abdomen
:
Usus + / ↑ / ↓ / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible
bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -
Keadaan ekstermitas
:
Hangat / dingin
Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal
Kelainan kongenital lainnya yang menyertai
:
Fistula perineal + / - Fistula midline raphe + / - Bucket handle + / - Fistula
vestibuler + / - Anal stenosis + / - Anal membrane + / - Flat bottom + / -
Inspeksi Perineum
:
Orificium ani + / - Meconium dalam urine + / - Meconium dalam vagina + / -
Anal dimple + / -
cloaca (single perineal orifice) + / - Kesan sensibilitas
perineum normal + / -
a/r
: