http://www.geriatrianet.

com

REFLEXIONES EN TORNO AL DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS.

Autor: Romero Cabrera Ángel Julio

Servicio de Geriatría
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía”, Cienfuegos, Cuba.
Especialista de II Grado en Medicina Interna
Profesor auxiliar

Correspondencia:
Dr Angel Julio Romero Cabrera
Calle 57 Edificio MINSAP II apto 13,
Cienfuegos, Cuba.
E-mail:jromero@gal.cfg.sld.cu
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

RESUMEN:

Se realiza una revisión donde se plantea el reto que representan las demencias en el
siglo XXI y algunas consideraciones para enfrentar su diagnóstico en la práctica clínica
actual. Se brindan clasificaciones útiles para la evaluación y se aborda el valor que
tienen en el diagnóstico precoz la historia clínica, la exploración física, el examen
neurológico, el examen del estado mental, las pruebas de laboratorio, los estudios de
neuroimágenes y las pruebas neuropsicológicas. Se concluye que la combinación de
estos elementos constituye la clave del éxito para el diagnóstico de este síndrome.
PALABRAS CLAVE: Anciano/ Demencia / Diagnóstico.

SUMMARY:

The author presents a review where he includes the challenge that dementia
represents in XXI century and some considerations to face its diagnosis in current
clinical practice. He brings useful classifications for assessment and the value of
history, physical examination, neurological examen, mental status, laboratory tests,
neuroimaging and neuropsychological testing. It concludes that combination between
these elements represents the key for succesfull diagnosis.
KEY WORDS: Elderly / Dementia / Diagnosis.

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 2

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

INTRODUCCIÓN
Las demencias constituyen en la actualidad un problema importante - de salud
y social – y serán un flagelo a medida que avance el siglo XXI y se incremente el
envejecimiento poblacional. Baste decir que la frecuencia estimada de enfermedad de
Alzheimer (EA), la principal causa de demencia, es de alrededor de 5% a la edad de
70 años, de 18% a los 80 y de 50% a los 90 (1, 2) . La expectativa de vida calculada
para estos pacientes es sólo de 8 a 10 años desde el comienzo de los síntomas (3) ,
aunque estudios recientes (4) revelan cifras ostensiblemente menores (3,3 años).

Un diagnóstico efectivo contribuye a vencer el nihilismo terapéutico que

invade al médico ante un síndrome de tan mal pronóstico pero, aunque no pueden
curarse, todas las demencias son tratables (5) ya sea con fármacos que enlentecen o
estabilizan el deterioro cognitivo, con intervenciones de enfermería, de trabajo social
y de los cuidadores y tratamiento paliativo médico.

Actualmente se enfatiza en el diagnóstico temprano (6) en aras de comenzar

las intervenciones que prolonguen la vida con mayor calidad para estos enfermos,
pero esto no siempre resulta fácil por varias razones:

- Existen varias condiciones que semejan demencia como los cambios

cognitivos asociados al envejecimiento, el delirium y la depresión
(que también pueden coexistir con demencia) y el trastorno cognitivo
ligero que recoge la 10ma Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades (7) .

- No todas las demencias son atribuibles a la EA , si bien esta sigue

constituyendo la causa más frecuente. Con la aplicación de las
nuevas tecnologías cada día se reconocen más otros tipos y puede
ser que la prevalencia relativa de las demencias cambie en el futuro.
Ya se está hablando que la demencia con cuerpos de Lewy puede
ser la segunda causa (8) .

- Se ha comprobado la imbricación de varias formas de demencia,

denominadas demencias mixtas (EA + demencia vascular, EA +
demencia con cuerpos de Lewy, EA + Enfermedad de Parkinson) (9,
10)
.

- El diagnóstico definitivo de la EA sólo puede ser establecido por

biopsia cerebral – impracticable por razones éticas – o autopsia –
cuando todo se ha perdido(11,12) .

CLASIFICACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO:

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 3

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

Existen varias clasificaciones de las demencias agrupadas según etiología,

criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial, pero en particular, consideramos
útiles para el diagnóstico y tratamiento temprano a dos de ellas. La primera
(Cuadro1) hace énfasis en el examen neurológico y las divide en aquellas que
presentan signos motores prominentes desde su inicio y las que no lo tienen (5) .

CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS SEGÚN HALLAZGOS

NEUROLÓGICOS.
A. Sin síntomas motores prominentes:
Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal (incluyendo enfermedad de Pick).
Enfermedad de Creutzfeld – Jacob.
Otras enfermedades por priones.
B. Con signos motores prominentes:
Demencia con cuerpos de Lewy
Demencia en la enfermedad de Parkinson idiopática.
Parálisis supranuclear progresiva.
Degeneración ganglionar cortico – basal.
Hidrocefalia normotensiva
Corea de Huntington.
Demencia vascular.

La otra clasificación que no ha perdido vigencia, es la que dicotomiza las

demencias en reversibles e irreversibles (Cuadro2). Su utilidad es limitada si tenemos
en cuenta que sólo el 10% de todas las demencias son parcialmente reversibles con la
terapéutica dirigida a combatir la causa y una cantidad menor (1,5 – 3%) lo son
totalmente (13) .

PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO:

La mayoría de las escuelas coinciden en que los pasos para el diagnóstico de
las demencias deben seguir el siguiente orden:
• Historia cuidadosa.

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 4

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

• Examen del estado mental mediante escalas.

• Estudios de laboratorio.
• Estudios de neuroimágenes.
• Pruebas neuropsicológicas.
A continuación nos referiremos a las distintas aristas que tienen estos
procederes.

CUADRO 2. DEMENCIAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES

A. Procesos intracraneales expansivos:
Hidrocefalia normotensa.
Tumores cerebrales.
Hematoma subdural.

B. Infecciones:
Neurosífilis.
Meningitis subagudas o crónicas.
Encefalitis.
Abscesos cerebrales.

C. Causas toxo – metabólico – nutricionales:

Hipotiroidismo.
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal crónica.
Déficits vitamínicos (niacina, vit B12, folato, etc.).
Enteropatías.
Hipoglicemia recurrente.
Demencia por fármacos.

D. Procesos inflamatorios vasculares:

Arteritis.

E. Procesos hematológicos:
Leucemias.
Trombocitosis.
Paraproteinemia.

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica, que incluye un interrogatorio exhaustivo y un examen físico
detallado, sigue constituyendo el elemento más importante para el diagnóstico ya
que:
Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 5
Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

• Contribuye a descubrir las causas reversibles al inquirir en los

antecedentes patológicos del enfermo, hábitos tóxicos, consumo de
medicamentos, etc.

• Permite establecer el perfil vascular del enfermo (factores de riesgo

cardiovascular, afecciones de territorios vasculares).

• El examen neurológico – como ya apuntamos – permite descubrir

anormalidades orientadoras tempranas.

• Aporta elementos de la situación sociofamiliar contribuyentes o

desencadenantes y otros a tener en cuenta para la planificación de cuidados
del paciente.

El examen clínico inicial comprende la entrevista con el paciente y con los

miembros de la familia, por separado, para caracterizar la naturaleza, el comienzo, la
duración y la severidad de la pérdida cognitiva (14) . La exploración de estos aspectos
se dificulta en los ancianos que viven solos o cuando existe deterioro de las relaciones
familiares.

CUADRO 3. SIGNIFICADO DE LOS HALLAZGOS NEUROLÓGICOS EN LAS

DEMENCIAS
Hallazgo Causas probables
Déficit motor y/o sensitivo Lesión cerebral focal (infarto, tumor,
asimétrico etc.).
Déficit de campo visual Demencia vascular
Mioclonus Enfermedad de Creutzfeld - Jakob
Rigidez, bradikinesia Enfermedad de Parkinson
Demencia con cuerpos de Lewy
Movimientos anormales (temblor, Enfermedad de Parkinson
corea, atetosis) Corea de Huntington
Trastornos tempranos de la marcha Enfermedad de Parkinson
Hidrocefalia normotensa
Parálisis supranuclear progresiva
Trastornos cerebelosos Degeneración espinocerebelosa
Déficit sensitivo simétrico en Neuropatía periférica
guante o calcetín Déficits vitamínicos
Intoxicación por metales pesados

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 6

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

EXAMEN FÍSICO

El examen físico general y por sistemas cobra importancia en la medida que

nos permite descubrir signos físicos reveladores de enfermedades que pueden
producir o empeorar el déficit cognitivo. Así, el examen del tórax puede revelar
anormalidades cardiorrespiratorias, el examen vascular y la toma de la presión
arterial puede orientar hacia causas vasculares y el aspecto general, la fascie, la piel
y las faneras puede revelar estigmas de hipotiroidismo.

El examen neurológico puede señalar signos tempranos orientadores de

causas específicas (5, 14, 15) . En el cuadro 3 se relacionan los posibles hallazgos
neurológicos anormales con las causas probables.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

En la actualidad se dispone de varios tests para el examen del estado mental

(16)
, pero la prueba de oro para evaluar la función cognitiva continúa siendo el Test
Mini – Mental de Folstein (17) , prueba que tiene una sensibilidad de un 87 a 90% y
una especificidad de 80 a 82% (16) . Es una magnífica prueba para screening de
demencia, aunque no establece su diagnóstico definitivo (18) y se le han señalado
dos limitaciones:
- Puede estar influida por otras variables (edad, educación) por lo que
se hace necesario su estandarización acorde a la edad y el nivel
educacional (16, 18) .
- Esta prueba explora seis dominios de la esfera mental: orientación,
registro, atención y cálculo, memoria, lenguaje y capacidad
constructiva, pero deja fuera la comprobación del juicio y la
capacidad de discernir. Esto último puede explorarse mediante la
interpretación de refranes o formulando al enfermo la siguiente
pregunta: “¿Qué haría usted si está dentro de un edificio lleno de
gente y empieza a oler humo?”.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los estudios de laboratorio tienen un costo – efectividad cuestionable y deben

estar orientados a descubrir el bajo porcentaje de causas potencialmente
reversibles. Deben incluir: hemograma completo, análisis de orina, electrolitos,
glicemia, pruebas de función hepática, azoados, pruebas serológicas para la sífilis,
electrocardiograma y radiografía de tórax. En dependencia de la causa sospechada
se indicarán otros exámenes como pruebas de función tiroidea, dosificación de
vitamina B12 sérica, estudio de líquido cefalorraquídeo, etc. La Academia Americana
de Neurología incluye en la evaluación sistemática una prueba de imagen, sobre

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 7

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

todo la TC por su menor costo, excepto en los casos en que el diagnóstico es

demasiado evidente.
Hasta el momento actual no existe ninguna prueba de laboratorio orientadora
para el diagnóstico de la EA aunque se encuentran en investigación: la dosificación
de la apolipoproteína E en el suero (interviene en la formación de la proteína beta
amiloide de las placas neuríticas) y la presencia de proteína tau el el líquido
cefalorraquídeo (interviene en la degeneración neurofibrilar) (19) .

Ya se encuentran disponibles pruebas genéticas pero aún no se recomiendan

con propósitos de pesquisaje (3) .La presencia incrementada del alelo épsilon 4 de la
Apolipoproteina E entre los familiares y casos esporádicos de EA puede indicar un
papel promisorio para estas pruebas en el futuro para el diagnóstico temprano (20) ,
pero a pesar de que estos descubrimientos datan de algunos años, todavía las
pruebas no son viables para uso común.

NEUROIMÁGENES.

Los exámenes neuroimagenológicos, si bien han revolucionado el estudio

estructural (TC, MRI) y funcional (PET, SPECT) del cerebro, no están asequibles a
todos los pacientes por su alto costo y su valor para descartar algunas causas sigue en
controversia (13, 21) . Actualmente se recomiendan para pacientes cuyo deterioro
cognitivo ha sido rápido y aquellos con síntomas y signos neurológicos anormales.

Un ejemplo del valor equívoco de las pruebas de imágenes en las demencias

subcorticales (vascular, Biswanger, etc.) lo constituye el hallazgo de
hiperdensidades periventriculares en la MRI, las cuales no son exclusivas de esta
entidades sino que también pueden hallarse en otros trastornos como : esclerosis
múltiple, leucoencefalopatía multifocal progresiva, leucodistrofias, encefalitis del
SIDA y la hidrocefalia normotensiva (22) .

Un estudio reciente (23) realza el valor de la Tomografía con Emisión de

Positrones (PET) en el diagnóstico de la progresión de la EA y otras demencias
degenerativas con una sensibilidad de 94% y una especificidad entre 73 y 78%.

La tomografía computarizada es la prueba generalmente más disponible y

menos costosa y para la cual se han establecido algunos criterios (24) para su
indicación que resumimos en el Cuadro 4.

EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA

El referir al paciente para la realización de pruebas neurológicas puede ser de

utilidad en algunas condiciones, pero no debe constituir la rutina teniendo en cuenta el
costo de las mismas recogido en la literatura en el orden de $ 600 USD o más (25) .

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 8

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

Debe reservarse, por tanto, para aquellos casos en los cuales el diagnóstico no está
claro después de la evaluación inicial o cuando el cuadro se confunde con el deterioro
cognitivo asociado al envejecimiento, el trastorno cognitivo ligero o cuando la depresión
confunde el diagnóstico. De todo esto resulta que su indicación más precisa es para el
diagnóstico de la demencia temprana (6, 14) y no ya cuando el diagnóstico es obvio o se
está en presencia de una demencia en progresión.

CUADRO 4. CRITERIOS DE INDICACIÓN DE TC EN LAS DEMENCIAS

Deterioro cognitivo de un mes de evolución.
Historia de trauma 1 semana antes del comienzo del deterioro cognitivo.
Cambios cognitivos rápidos (48 horas).
Historia de: Enfermedad cerebrovascular, convulsiones, defectos del campo visual,
incontinencia urinaria, trastornos de la marcha, cefaleas.

CONCLUSIONES:

El diagnóstico temprano de las demencias sigue constituyendo un reto para el

médico general, a pesar de los avances de la tecnología.

Una historia clínica hábilmente obtenida suele ser de extraordinario valor,

aunque la combinación juiciosa de otros procederes (examen neurológico, del estado
mental, laboratorio, neuroimágenes y pruebas neuropsicológicas) puede definir el
diagnóstico en la mayoría de los casos.

Las últimas investigaciones parecen ser promisorias en lo que al futuro

respecta, entre tanto, todos los elementos expuestos en este trabajo pueden constituir
una valiosa ayuda para disminuir nuestras incertidumbres.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Hebert LE, Scherr PA, Beckett LA, Albert MS, Pilgrim DM, Chovin MJ, et al. Age – specific
incidence of Alzheimer’s disease in a community population. JAMA 1995; 273: 1354-9.

2. Warner J, Butler R. Alzheimer’s disease. Clinical Evidence 2001; 5: 630-41.

3. Small GW, Rabins PV, Barry PB. Diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease and related
disorders. Consensus statement of the American Associaton for Geriatric Psychiatry, the
Alzheimer Association and the American Geriatric Society. JAMA 1997; 278: 1363-71.

4. Wolfson C, Wolfson D, Asghariann M. A re – evaluation of the duration of survival after the onset
of dementia. N Engl J Med 2001; 344: 1111-16.
5. Gelmacher DS, Whitehouse PJ. Differential diagnosis of Alzheimer’s disease. Neurology 1997; 48
(Suppl 6): 52-9.

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 9

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

6. Santacruz KS, Suragerty D. Early diagnosis of dementia. Am Fam Physician 2001; 63: 703-13.

7. CIE – 10. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con

la Salud. Décima Revisión. OPS/OMS. Pub. Cient. No. 554. Washington DC 1995: 302.

8. Kalra S, Bergeron C, Lang AE. Lewy body disease and dementia. A review. Arch Intern Med
1996; 156: 487-93.

9. Backman DL, Wolff PA, Linn R, Knoefel JE, Cobb J, Belanger A, et al. Prevalence of dementia
and probable senile dementia of the Alzheimer type in the Framingham Study. Neurology 1992;
42: 115-9.

10. Collerton D, Davies C, Thompson P. Lewy body dementia in clinical practice. In: Pery RH,
McKeith IG, Pery EK, eds. Dementia with Lewy bodies: clinical, pathological, and treatment
issues. New York: Cambridge University Press, 1996: 171-86.

11. DSM – IV. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 4th edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994: 133 – 156.

12. Gearing M, Mirra SS, Hedreen JC, Sumi SM, Hansen LA, Heyman A. The Consortium to establish
a registry for Alzheimer’s disease (CERAD). Part X. Neuropathology confirmation of the clinical
diagnosis of Alzheimer’s disease. Neurology 1995; 45: 461-6.

13. Brooke G. The role of CT and MRI in the evaluation of dementia. Am Fam Physician 2001; 63(7):
1411-2.

14. Steffens DC, Morgenlander JC. Initial evaluation of suspected dementia: asking the right
questions. Postgrad Med 1999; 106(5): 72-83.

15. Burke JR, Morgenlander JC. Update on Alzheimer’s disease: promising advances in detection and
treatment. Postgrad Med 199; 106(5): 85-96.

16. Welsh – Bohmer KA, Morgenlander JC. Determining the cause of memory loss in the elderly: from
in – office screening to neuropsychological referral. Postgrad Med 1999; 106(5): 99-128.

17. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini – Mental State”: a practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189-98.

18. Curm RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population – based norms for the mini – mental
state examination by age and educational level. JAMA 1993; 18: 2386-91.

19. Andreason N, Hesse C, Davidson P, Minthon L, Wallin A, Winblad B, et al. Cerebrospinal fluid
beta – amyloid (1-42) in Alzheimer’s disease: differences between early and late – onset
Alzheimer’s disease and stability during the course of disease. Arch Neurol 1999; 56: 673-80.

20. Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel D. Association of apolipoprotein E allele epsilon 4 with
late-onset familial and sporadic Alzheimer’s disease. Neurology 1993; 43(8): 1467-72.

21. Albridge S. Imaging in dementia. http//www.healthandage.com. May 15, 2002.

22. Olsen CG, Clasen ME. Senile dementia of the Binswanger’s type. Am Fam Physician 1998; 58:
2068-76.
Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 10
Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com
geriatrianet.com vol.4, nº2, año 2002

23. Silverman DHS, Small GW, Chang CY, Lu CS, Kung MA, Chen W, et al. Positron emission
tomography in evaluation of dementia. Regional brain metabolism and long – term outcome.
JAMA 2001; 286: 2120-7.

24. Cummings JL. Neuroimaging in the dementia assessment: is it necessary?. J Am Geriatr Soc
2000; 48: 1345-6.

25. Cefalu CH, Grossberg GT. Diagnosis and management of dementia. Am Fam Physician
Monograph No.2, 2001. http.//www.aafp.org/afp/monograph/200102/index2.html.

Reflexiones en torno al diagnóstico de las demencias. 11

Romero Cabrera A.J. . http://www.geriatrianet.com