Format Pws Indikator POR 3 Penyakit Juli 2019

FORM-POR.
1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Kayumanis
Kota : Bogor Bulan : Juli
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari
b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
1 Juli 2019 1 Rea 12 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 2 mg 3 hari
a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari
2 Juli 2019 2 Jasrial 32 tahun 3 TIDAK
3 Juli 2019 3 Muryadi 75 tahun 3 TIDAK
4 Juli 2019 4 Zikri 6 tahun 3 TIDAK
5 Juli 2019 5 Kurniawan 31 tahun 2 TIDAK
6 Juli 2019 6 M. Fariz 6 tahun 3 TIDAK
c. Dexa 2 x 0,25 mg 3 hari
a. Vitamin C 2 x 1/2 tab 3 hari
8 Juli 2019 7 Fajril 7 tahun 3 TIDAK
a. Vitamin C 2 x 1/2 tab 3 hari
9 Juli 2019 8 Maemanah 43 tahun 3 TIDAK
a. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
b. CTM 2 x 4 mg 3 hari
10 Juli 2019 9 Eka 32 tahun 2 TIDAK

11 Juli 2019 10 Irawati 30 tahun 3 TIDAK
12 Juli 2019 11 Salsabila 7 tahun 3 TIDAK
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
13 Juli 2019 12 Avicienna 5 tahun 3 TIDAK
15 Juli 2019 13 Ali 38 tahun 3 TIDAK
c. Vitamin C 1 x 1 tab 3 hari
16 Juli 2019 14 Kian 6 tahun 3 TIDAK
17 Juli 2019 15 Syamsiah 30 tahun 3 TIDAK
18 Juli 2019 16 Meliani 20 tahun 3 TIDAK
19 Juli 2019 17 Atikah 29 tahun 3 TIDAK
a. CTM 2 x 4 mg 3 hari
20 Juli 2019 18 Wati 57 tahun 2 TIDAK
22 Juli 2019 19 Nimah 68 tahun 3 TIDAK
23 Juli 2019 20 Deni 37 tahun 3 TIDAK
24 Juli 2019 21 Hanapi 49 tahun 3 TIDAK
c. Vitamin C 1 x 1 tab 3 hari
25 Juli 2019 22 Ratnasari 24 tahun 3 TIDAK
26 Juli 2019 23 Sawal 37 tahun 3 TIDAK
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
b. CTM 2 x 4 mg 3 hari
27 Juli 2019 24 Syaqila 6 tahun 3 TIDAK
29 Juli 2019 25 Abdul Muti 13 tahun 3 TIDAK
30 Juli 2019 26 Lasmi 50 tahun 3 TIDAK
31 Juli 2019 27 Mari 64 tahun 3 TIDAK
78
Total Item Obat 78 0
Rerata Item Obat/
N= 2.89
Lembar Resep
Persentase AB 0
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 diisi dengan
: tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 d: iisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolomdiisi
4 sesuai dengan
: umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi
Kolom sesuai
5 dengan jumlah
: zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisiKolom
dengan
6 ya atau tidak
: untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom
diisi
7 sesuai dengan
: nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom
diisi
8 sesuai dengan
: dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai
Kolom 9dengan lama: pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
diisi oleh petugas
Kolom 10
supervisor pada
: saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep (diisi pada kolom di depan huruf N)
A Jumlah
: Item Obat pada semua lembar resep (diisi pada kolom A)
B :Jumlah pasien yang mendapatkan injeksi (diisi pada kolom B)
AB : Persentase Antibiotik atau injeksi (rumus telah tersedia)
Perhatian
pelaporan dgn soft: copy. Rumus telah tersedia , mohon tidak mengedit rumus
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari

b. Oralit adlib 3 hari
1 Juli 2019 1 Edi 40 tahun 2 TIDAK
a. Oralit adlib 3 hari

b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
2 Juli 2019 2 Rahayu 5 tahun 3 TIDAK
c. Antasida 3 x 1/2 tab 3 hari

3 Juli 2019 3 Aira 15 bulan 2 TIDAK

4 Juli 2019 4 Irwan 2,5 tahun 2 TIDAK

5 Juli 2019 5 Abigael 7 bulan 2 TIDAK

6 Juli 2019 6 Akbar 3 tahun 2 TIDAK

8 Juli 2019 7 Taufik 45 tahun 3 TIDAK
c. Antides 3 x 1 tab 3 hari
a. Antasida 3 x 1/2 tab 3 hari

9 Juli 2019 8 Faizal Dwi 6 tahun 2 TIDAK
a. Antides 3 x 1 tab 3 hari

b. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari
10 Juli 2019 9 Yudi 29 tahun 3 TIDAK
c. Oralit adlib 3 hari

11 Juli 2019 10 Salmah 1,5 tahun 3 TIDAK
c. Paracetamol 3 x 120 mg 3 hari

12 Juli 2019 11 Hikmah 14 bulan 2 TIDAK

13 Juli 2019 12 Zarina 1 tahun 2 TIDAK
15 Juli 2019 13 Kenzie 2,5 tahun 2 TIDAK b. Zink 1 x 20 mg 3 hari

16 Juli 2019 14 Abdeela 14 bulan 2 TIDAK

17 Juli 2019 15 Muhammad Alfaiz 1,5 tahun 2 TIDAK

18 Juli 2019 16 Raizel 2 tahun 2 TIDAK

19 Juli 2019 17 Refhoi 3 tahun 2 TIDAK

20 Juli 2019 18 Danis 10 bulan 2 TIDAK

22 Juli 2019 19 Emung 35 tahun 3 TIDAK
a. Ibuprofen 2 x 200 tab 3 hari

23 Juli 2019 20 Niing 28 tahun 3 TIDAK
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
23 Juli 2019 20 Niing 28 tahun 3 TIDAK

24 Juli 2019 21 Gafi 2,5 tahun 3 TIDAK
c. Paracetamol 3 x 120 mg 3 hari

25 Juli 2019 22 Gazia 2 tahun 2 TIDAK

26 Juli 2019 23 Alzena 4 bulan 2 TIDAK

27 Juli 2019 24 Alika 2 tahun 3 TIDAK

29 Juli 2019 25 Rifaldo 1 tahun 5 bulan 2 TIDAK

30 Juli 2019 26 Dendi 39 tahun 3 TIDAK

31 Juli 2019 27 Nadwah 12 tahun 4 TIDAK

Rerata Item Obat/
N= 2.33
Lembar Resep
Persentase AB 0
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep (diisi pada kolom di depan huruf N)
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep (diisi pada kolom A)
B : Jumlah pasien yang mendapatkan injeksi (diisi pada kolom B)
AB : Persentase Antibiotik atau injeksi (rumus telah tersedia)
Perhatian : pelaporan dgn soft copy. Rumus telah tersedia , mohon tidak mengedit rumus
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
1 Juli 2019 1 Nosriwati 46 tahun 3 TIDAK
c. Kalk 1 x 1 tab 3 hari

b. Vitamin B Compleks 2 x 1 tab 3 hari
2 Juli 2019 2 Musa 47 tahun 2 TIDAK

3 Juli 2019 3 Samati 52 tahun 2 TIDAK

4 Juli 2019 4 Acih 53 tahun 2 TIDAK

5 Juli 2019 6 Isah 65 tahun 2 TIDAK

6 Juli 2019 6 Jenah 49 tahun 2 TIDAK
8 Juli 2019 7 Anih 38 tahun 2 TIDAK b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari

b. Vitamin B Compleks 2 x 1 tab 3 hari
9 Juli 2019 8 Siti Hajar 48 tahun 2 TIDAK

10 Juli 2019 9 Asan 70 tahun 2 TIDAK
a. Ibuprofen 2 x 200 mg 3 hari

11 Juli 2019 10 Novariani 33 tahun 2 TIDAK

12 Juli 2019 11 Munah 58 tahun 2 TIDAK

13 Juli 2019 12 Suhanah 52 tahun 2 TIDAK

15 Juli 2019 13 Nurdin 50 tahun 2 TIDAK b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari

16 Juli 2019 14 Inayah 36 tahun 2 TIDAK

17 Juli 2019 15 Imas 58 tahun 2 TIDAK

b. Vitamin B Complex 2 x 1 tab 3 hari
18 Juli 2019 16 Sarah 61 tahun 2 TIDAK
Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
19 Juli 2019 17 Titi 49 tahun 2 TIDAK

20 Juli 2019 18 Jaya 59 tahun 2 TIDAK

22 Juli 2019 19 Mayah 64 tahun 2 TIDAK

23 Juli 2019 20 Iyah 62 tahun 2 TIDAK

24 Juli 2019 21 Idah 65 tahun 2 TIDAK

25 Juli 2019 22 Kushendar 42 tahun 2 TIDAK

26 Juli 2019 23 Ukah 59 tahun 2 TIDAK

27 Juli 2019 24 Asan 70 tahun 2 TIDAK

29 Juli 2019 25 Rohani 58 tahun 2 TIDAK

30 Juli 2019 26 Aminah 63 tahun 2 TIDAK

31 Juli 2019 27 Sugiyanti 50 tahun 2 TIDAK

Rerata Item Obat/ Lembar
N= 2.04
Resep
Persentase AB 0
Petugas,
............................................
NIP.
Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom
diisi dengan
5 tanggal-bulan-tahun
: yang tertulis pada resep
Kolom 6 diisi sesuai
: dengan nomor urut data resep
Kolom 7 diisi sesuai
: dengan inisial nama pasien
diisi sesuai
Kolom 8dengan umur
: pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai Kolom
dengan9 jumlah zat
: aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya Kolom
atau10tidak untuk
: menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai
N dengan nama: obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuaiA dengan dosis
: pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai denganBlama pemakaian : yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
h petugas supervisor AB pada saat: kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
: Jumlah lembar resep (diisi pada kolom di depan huruf N)
Perhatian Jumlah Item
: Obat pada semua lembar resep (diisi pada kolom A)
Jumlah: pasien yang mendapatkan injeksi (diisi pada kolom B)
Persentase
: Antibiotik atau injeksi (rumus telah tersedia)
pelaporan dgn soft copy. :Rumus telah tersedia , mohon tidak mengedit rumus
LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Kayumanis Bulan: Juli

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker : 0
Jumlah AA/D3 : 1
Farmasi : 1
Jumlah Dokter : 5
Kabupaten/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
%
% Penggunaan
Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada Capaian Kinerja
No Antibiotik pada Injeksi pada Rerata Item / lembar Resep (d)
ISPA Non- POR
Diare Non- Myalgia
Pneumonia
Spesifik
(a) (b) (c) ISPA Diare Myalgia Rata-rata (%)

(1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
0 0 0 2.89 2.33 2.04 2.42 100
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas,
dr Deasy Triwahyuni Nina Damayanti

NIP. 197512272006042011 NIP. 198607182006042001
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA No Pneumonia
Kolom 1 :
(Form.1)
diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diagnosis Diare Non-pesifik
Kolom 2 :
(Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-
Kolom 4 :
Pneumonia (a)
diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik
Kolom 5 :
(b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus
sebagai berikut:
Kolom 7 :
R=
Capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut:

Kolom 8 :
%

Format Pws Indikator POR 3 Penyakit Juli 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pws Indikator POR 3 Penyakit Juli 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-POR.

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

a. Vitamin C 2 x 1/2 tab 3 hari

a. Vitamin C 2 x 1/2 tab 3 hari

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari

a. Antasida 3 x 1/2 tab 3 hari

a. Antides 3 x 1 tab 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

15 Juli 2019 13 Kenzie 2,5 tahun 2 TIDAK b. Zink 1 x 20 mg 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari

a. Ibuprofen 2 x 200 tab 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari

Total Item Obat 63 0

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

8 Juli 2019 7 Anih 38 tahun 2 TIDAK b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari