Anda di halaman 1dari 9

FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Kayumanis
Kota : Bogor Bulan : Juli
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
1 Juli 2019 1 Rea 12 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 2 mg 3 hari

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
2 Juli 2019 2 Jasrial 32 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
3 Juli 2019 3 Muryadi 75 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
4 Juli 2019 4 Zikri 6 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 2 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
5 Juli 2019 5 Kurniawan 31 tahun 2 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
6 Juli 2019 6 M. Fariz 6 tahun 3 TIDAK
c. Dexa 2 x 0,25 mg 3 hari

a. Vitamin C 2 x 1/2 tab 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
8 Juli 2019 7 Fajril 7 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 2 mg 3 hari

a. Vitamin C 2 x 1/2 tab 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
9 Juli 2019 8 Maemanah 43 tahun 3 TIDAK
c. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

a. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari

b. CTM 2 x 4 mg 3 hari
10 Juli 2019 9 Eka 32 tahun 2 TIDAK

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari


b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
11 Juli 2019 10 Irawati 30 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
12 Juli 2019 11 Salsabila 7 tahun 3 TIDAK
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
13 Juli 2019 12 Avicienna 5 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 2 mg 3 hari

a. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
15 Juli 2019 13 Ali 38 tahun 3 TIDAK
c. Vitamin C 1 x 1 tab 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
16 Juli 2019 14 Kian 6 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 2 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
17 Juli 2019 15 Syamsiah 30 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
18 Juli 2019 16 Meliani 20 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
19 Juli 2019 17 Atikah 29 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. CTM 2 x 4 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
20 Juli 2019 18 Wati 57 tahun 2 TIDAK

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
22 Juli 2019 19 Nimah 68 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
23 Juli 2019 20 Deni 37 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
24 Juli 2019 21 Hanapi 49 tahun 3 TIDAK
c. Vitamin C 1 x 1 tab 3 hari

a. Paracetamol 3 x 250 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 15 mg 3 hari
25 Juli 2019 22 Ratnasari 24 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 2 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
26 Juli 2019 23 Sawal 37 tahun 3 TIDAK
c. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari

b. CTM 2 x 4 mg 3 hari
27 Juli 2019 24 Syaqila 6 tahun 3 TIDAK
c. Dexa 2 x 0,5 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
29 Juli 2019 25 Abdul Muti 13 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
30 Juli 2019 26 Lasmi 50 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

a. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari

b. Ambroxol 2 x 30 mg 3 hari
31 Juli 2019 27 Mari 64 tahun 3 TIDAK
c. CTM 2 x 4 mg 3 hari

78
Total Item Obat 78 0
Rerata Item Obat/
N= 2.89
Lembar Resep
Persentase AB 0

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 diisi dengan
: tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 d: iisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolomdiisi
4 sesuai dengan
: umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi
Kolom sesuai
5 dengan jumlah
: zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisiKolom
dengan
6 ya atau tidak
: untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom
diisi
7 sesuai dengan
: nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom
diisi
8 sesuai dengan
: dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai
Kolom 9dengan lama: pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
diisi oleh petugas
Kolom 10
supervisor pada
: saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep (diisi pada kolom di depan huruf N)
A Jumlah
: Item Obat pada semua lembar resep (diisi pada kolom A)
B :Jumlah pasien yang mendapatkan injeksi (diisi pada kolom B)
AB : Persentase Antibiotik atau injeksi (rumus telah tersedia)

Perhatian
pelaporan dgn soft: copy. Rumus telah tersedia , mohon tidak mengedit rumus
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Kayumanis
Kota : Bogor Bulan : Juli
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2019

Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari


b. Oralit adlib 3 hari
1 Juli 2019 1 Edi 40 tahun 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
2 Juli 2019 2 Rahayu 5 tahun 3 TIDAK
c. Antasida 3 x 1/2 tab 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
3 Juli 2019 3 Aira 15 bulan 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
4 Juli 2019 4 Irwan 2,5 tahun 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
5 Juli 2019 5 Abigael 7 bulan 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
6 Juli 2019 6 Akbar 3 tahun 2 TIDAK

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari


b. Oralit adlib 3 hari
8 Juli 2019 7 Taufik 45 tahun 3 TIDAK
c. Antides 3 x 1 tab 3 hari

a. Antasida 3 x 1/2 tab 3 hari


b. Oralit adlib 3 hari
9 Juli 2019 8 Faizal Dwi 6 tahun 2 TIDAK

a. Antides 3 x 1 tab 3 hari


b. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari
10 Juli 2019 9 Yudi 29 tahun 3 TIDAK
c. Oralit adlib 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
11 Juli 2019 10 Salmah 1,5 tahun 3 TIDAK
c. Paracetamol 3 x 120 mg 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
12 Juli 2019 11 Hikmah 14 bulan 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
13 Juli 2019 12 Zarina 1 tahun 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari

15 Juli 2019 13 Kenzie 2,5 tahun 2 TIDAK b. Zink 1 x 20 mg 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
16 Juli 2019 14 Abdeela 14 bulan 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
17 Juli 2019 15 Muhammad Alfaiz 1,5 tahun 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
18 Juli 2019 16 Raizel 2 tahun 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
19 Juli 2019 17 Refhoi 3 tahun 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
20 Juli 2019 18 Danis 10 bulan 2 TIDAK

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari


b. Oralit adlib 3 hari
22 Juli 2019 19 Emung 35 tahun 3 TIDAK
c. Antides 3 x 1 tab 3 hari

a. Ibuprofen 2 x 200 tab 3 hari


23 Juli 2019 20 Niing 28 tahun 3 TIDAK
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
b. Oralit adlib 3 hari
23 Juli 2019 20 Niing 28 tahun 3 TIDAK
c. Antides 3 x 1 tab 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
24 Juli 2019 21 Gafi 2,5 tahun 3 TIDAK
c. Paracetamol 3 x 120 mg 3 hari

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
25 Juli 2019 22 Gazia 2 tahun 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
26 Juli 2019 23 Alzena 4 bulan 2 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 10 mg 3 hari
27 Juli 2019 24 Alika 2 tahun 3 TIDAK

a. Oralit adlib 3 hari


b. Zink 1 x 20 mg 3 hari
29 Juli 2019 25 Rifaldo 1 tahun 5 bulan 2 TIDAK

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari


b. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari
30 Juli 2019 26 Dendi 39 tahun 3 TIDAK
c. Oralit adlib 3 hari

a. Antasida 3 x 1 tab 3 hari


b. Paracetamol 3 x 500 mg 3 hari
31 Juli 2019 27 Nadwah 12 tahun 4 TIDAK
c. Oralit adlib 3 hari

Total Item Obat 63 0


Rerata Item Obat/
N= 2.33
Lembar Resep
Persentase AB 0

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep (diisi pada kolom di depan huruf N)
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep (diisi pada kolom A)
B : Jumlah pasien yang mendapatkan injeksi (diisi pada kolom B)
AB : Persentase Antibiotik atau injeksi (rumus telah tersedia)

Perhatian : pelaporan dgn soft copy. Rumus telah tersedia , mohon tidak mengedit rumus
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Kayumanis
Kota : Bogor Bulan : Juli
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
1 Juli 2019 1 Nosriwati 46 tahun 3 TIDAK
c. Kalk 1 x 1 tab 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B Compleks 2 x 1 tab 3 hari
2 Juli 2019 2 Musa 47 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 1 x 1 tab 3 hari
3 Juli 2019 3 Samati 52 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 1 x 1 tab 3 hari
4 Juli 2019 4 Acih 53 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
5 Juli 2019 6 Isah 65 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
6 Juli 2019 6 Jenah 49 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari

8 Juli 2019 7 Anih 38 tahun 2 TIDAK b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B Compleks 2 x 1 tab 3 hari
9 Juli 2019 8 Siti Hajar 48 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
10 Juli 2019 9 Asan 70 tahun 2 TIDAK

a. Ibuprofen 2 x 200 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
11 Juli 2019 10 Novariani 33 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 1 x 1 tab 3 hari
12 Juli 2019 11 Munah 58 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 1 x 1 tab 3 hari
13 Juli 2019 12 Suhanah 52 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


15 Juli 2019 13 Nurdin 50 tahun 2 TIDAK b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
16 Juli 2019 14 Inayah 36 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
17 Juli 2019 15 Imas 58 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B Complex 2 x 1 tab 3 hari
18 Juli 2019 16 Sarah 61 tahun 2 TIDAK
Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari
b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
19 Juli 2019 17 Titi 49 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
20 Juli 2019 18 Jaya 59 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B Complex 2 x 1 tab 3 hari
22 Juli 2019 19 Mayah 64 tahun 2 TIDAK

a. Ibuprofen 2 x 200 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
23 Juli 2019 20 Iyah 62 tahun 2 TIDAK

a. Ibuprofen 2 x 200 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
24 Juli 2019 21 Idah 65 tahun 2 TIDAK

a. Ibuprofen 2 x 200 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
25 Juli 2019 22 Kushendar 42 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
26 Juli 2019 23 Ukah 59 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B Complex 2 x 1 tab 3 hari
27 Juli 2019 24 Asan 70 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
29 Juli 2019 25 Rohani 58 tahun 2 TIDAK

a. Ibuprofen 2 x 200 mg 3 hari


b. Vitamin B Complex 2 x 1 tab 3 hari
30 Juli 2019 26 Aminah 63 tahun 2 TIDAK

a. Natrium Diclofenak 2 x 25 mg 3 hari


b. Vitamin B1 2 x 1 tab 3 hari
31 Juli 2019 27 Sugiyanti 50 tahun 2 TIDAK

Total Item Obat 55 0


Rerata Item Obat/ Lembar
N= 2.04
Resep
Persentase AB 0
Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom
diisi dengan
5 tanggal-bulan-tahun
: yang tertulis pada resep
Kolom 6 diisi sesuai
: dengan nomor urut data resep
Kolom 7 diisi sesuai
: dengan inisial nama pasien
diisi sesuai
Kolom 8dengan umur
: pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai Kolom
dengan9 jumlah zat
: aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya Kolom
atau10tidak untuk
: menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai
N dengan nama: obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuaiA dengan dosis
: pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai denganBlama pemakaian : yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
h petugas supervisor AB pada saat: kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
: Jumlah lembar resep (diisi pada kolom di depan huruf N)
Perhatian Jumlah Item
: Obat pada semua lembar resep (diisi pada kolom A)
Jumlah: pasien yang mendapatkan injeksi (diisi pada kolom B)
Persentase
: Antibiotik atau injeksi (rumus telah tersedia)

pelaporan dgn soft copy. :Rumus telah tersedia , mohon tidak mengedit rumus
LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Kayumanis Bulan: Juli


Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker : 0
Jumlah AA/D3 : 1
Farmasi : 1
Jumlah Dokter : 5
Kabupaten/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

%
% Penggunaan
Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada Capaian Kinerja
No Antibiotik pada Injeksi pada Rerata Item / lembar Resep (d)
ISPA Non- POR
Diare Non- Myalgia
Pneumonia
Spesifik

(a) (b) (c) ISPA Diare Myalgia Rata-rata (%)


(1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)

0 0 0 2.89 2.33 2.04 2.42 100

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas,

dr Deasy Triwahyuni Nina Damayanti


NIP. 197512272006042011 NIP. 198607182006042001

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA No Pneumonia
Kolom 1 :
(Form.1)
diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diagnosis Diare Non-pesifik
Kolom 2 :
(Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)

diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-
Kolom 4 :
Pneumonia (a)
diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik
Kolom 5 :
(b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus
sebagai berikut:
Kolom 7 :
R=

Capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut:


Kolom 8 :
%