Anda di halaman 1dari 18

JOURNAL READING

Dekompresi Dini versus Dekompresi Tunda pada Cedera


Medulla Spinalis Servikal: Hasil dari Waktu Pembedahan
dalam Studi Cedera Medulla Spinalis Akut (STASCIS)

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Bedah di RSUD Salatiga

Disusun Oleh :

Tyas Ratna Pangestika

1813020047

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2018

1
HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan journal reading dengan judul :

Dekompresi Dini versus Dekompresi Tunda pada Cedera Medulla


Spinalis Servikal: Hasil dari Waktu Pembedahan dalam Studi Cedera
Medulla Spinalis Akut (STASCIS)

Disusun oleh:

Tyas Ratna Pangestika

1813020047

Telah dipresentasikan

Hari/Tanggal:
3 Desember 2018

Disahkan oleh:

Dosen Pembimbing,

dr. Ahmad Daenuri, Sp.B

2
Abstrak
Latar Belakang
Ada bukti praklinis yang meyakinkan bahwa dekompresi dini dalam kasus cedera
medulla spinalis (SCI) meningkatkan status neurologis. Namun, efek dekompresi
bedah dini pada pasien dengan SCI akut tetap tidak pasti. Tujuan artikel ini adalah
untuk mengevaluasi efektivitas relatif operasi dekompresi dini (<24 jam setelah
cedera) versus yang terlambat (≥24 jam setelah cedera) setelah trauma SCI
servikal.
Metode
Kami melakukan studi kohort multisenter, internasional, prospektif (Waktu bedah
dalam Studi Cedera Tulang Belakang Akut: STASCIS) pada orang dewasa berusia
16-80 dengan SCI servikal. Pendaftaran terjadi antara tahun 2002 dan 2009 di 6
pusat Amerika Utara. Hasil utama adalah perubahan ordinal dalam skala ASIA
Impairment Scale (AIS) pada 6 bulan follow-up. Hasil sekunder termasuk
penilaian tingkat komplikasi dan mortalitas.

Tabel 1
Kriteria Penyertaan / Pengecualian.
Kriteria Inklusi Kriteria Pengecualian
1) Pria atau wanita 1) Gangguan kognitif mencegah penilaian
neurologis yang akurat
2) Usia 16–80 2) Menembus luka di leher
3) GCS awal> 13 3) Wanita hamil
4) Awal AIS kelas A – D 4) Defisit atau penyakit neurologis utama
pra-cedera (yaitu stroke iskemik, Penyakit
Parkinson)
5) Kompresi sumsum tulang belakang 5) Luka yang mengancam jiwa yang
leher dikonfirmasi oleh MRI atau CT mencegah dekompresi dini medula spinalis
Myelography
6) Pasien atau Kuasa bersedia 6) Tiba di pusat kesehatan> 24 jam setelah
memberikan persetujuan untuk SCI
pendaftaran
7) Tingkat Cedera Neurologis antara 7) Pembedahan> 7 hari setelah SCI
C2 dan T1

3
Temuan
Sebanyak 313 pasien dengan SCI servikal akut terdaftar. Dari jumlah tersebut,
182 menjalani operasi awal, dengan rata-rata 14,2 (± 5,4) jam, dengan 131 sisanya
memiliki operasi terlambat, dengan rata-rata 48,3 (± 29,3) jam. Dari 222 pasien
dengan tindak lanjut yang tersedia pada 6 bulan pasca cedera, 19,8% pasien yang
menjalani operasi awal menunjukkan peningkatan ≥2 tingkat AIS dibandingkan
dengan 8,8% pada kelompok dekompresi tunda (OR = 2,57, 95% CI: 1,11,
5.97). Dalam analisis multivariat, disesuaikan dengan status neurologis sebelum
operasi dan pemberian steroid, kemungkinan setidaknya peningkatan AIS 2
tingkat 2,8 kali lebih tinggi pada mereka yang menjalani operasi awal
dibandingkan dengan mereka yang menjalani operasi terlambat/tertunda (OR =
2,83, 95% CI : 1.10,7.28). Selama periode 30 hari pasca cedera, ada 1 kematian di
kedua kelompok. Komplikasi terjadi pada 24,2% pasien operasi awal dan 30,5%
pasien bedah akhir (p = 0,21).
Kesimpulan
Dekompresi sebelum 24 jam setelah SCI dapat dilakukan dengan aman dan jika
dikaitkan dengan peningkatan hasil neurologis, didefinisikan sebagai setidaknya
peningkatan AIS 2 tingkat pada follow-up 6 bulan.

Pengantar

Prevalensi cedera medulla spinalis traumatis (SCI) di seluruh dunia adalah sekitar
750 per juta dengan insiden tahunan yang tampaknya meningkat. Mengingat
dampak SCI pada individu dan masyarakat, jelas bahwa terapi yang efektif
ditujukan untuk mengurangi tingkat kerusakan jaringan dan meningkatkan hasil
neurologis setelah trauma medulla spinalis awal sangat dibutuhkan. Konsep
patofisiologi SCI akut saat ini menunjukkan bahwa ada mekanisme primer dan
sekunder yang mengarah pada cedera neurologis. Cedera primer, biasanya
disebabkan oleh kompresi dan kontusio medula spinalis yang cepat, yang
kemudian diikuti cedera sekunder. Mencegah dan mengurangi mekanisme
sekunder ini merupakan peluang untuk perlindungan saraf dan sebagian besar
upaya intervensi terapeutik telah dilakukan.

4
Keseimbangan bukti laboratorium yang ada mendukung teori bahwa operasi
dekompresif medulla spinalis setelah SCI mengurangi terjadinya cedera sekunder
dan meningkatkan hasil neurologis. Selain itu, kekuatan efek neuroprotektif ini
tampaknya berbeda secara terbalik dengan waktu setelah cedera hingga
dekompresi. Hal ini telah diterjemahkan ke dalam hipotesis klinis bahwa mereka
yang menjalani operasi tepat waktu pasca cedera akan mengalami lebih sedikit
kerusakan jaringan saraf dan meningkatkan hasil klinis dibandingkan dengan
pasien yang cedera yang dirawat secara konservatif atau dengan operasi yang
ditunda.

Namun, bukti klinis yang disusun hingga saat ini telah gagal memberikan
dukungan yang kuat untuk hipotesis ini. Satu percobaan terkontrol acak kecil dan
beberapa studi prospektif lainnya tidak menunjukkan manfaat untuk dekompresi
awal, dengan catatan bahwa awal didefinisikan dalam 72 jam dari waktu cedera
dan bahwa pencatatan terbatas pada satu pusat tunggal. Sebaliknya, tinjauan
sistematis menunjukkan bahwa dekompresi dalam 24 jam menghasilkan
peningkatan hasil dibandingkan dengan dekompresi tertunda dan pengobatan
konservatif. Berdasarkan bukti terbaik yang tersedia, Spine Trauma Study Group
menetapkan 24 jam untuk mendefinisikan operasi dekompresi awal dan akhir
setelah SCI.

Sampai saat ini, belum ada penelitian yang diterbitkan yang secara sistematis
memeriksa kohort besar pasien yang menjalani dekompresi lebih awal dari 24
jam. Untuk mengatasi kekosongan ini, kami menyajikan hasil dari Waktu Operasi
dalam Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS), sebuah
studi kohort prospektif multi-senter yang dilakukan untuk membandingkan
efektivitas operasi relatif awal (kurang dari 24 jam pasca cedera) dibandingkan
terlambat (24 jam atau lebih besar pasca cedera) sehubungan dengan hasil
neurologis 6 bulan pasca SCI servikal. Sebagai pertanyaan sekunder, kami menilai
dampak waktu operasi pada tingkat komplikasi dan mortalitas pasca operasi di
rumah sakit.

5
Metode

Kami telah menyelesaikan studi kohort prospektif, multisenter, yang melibatkan


rumah sakit di 6 institusi di seluruh Amerika Utara: 1) Universitas Toronto,
Toronto, Ontario, Kanada 2) Universitas Thomas Jefferson, Philadelphia, PN, AS
3) Universitas Virginia, Charlottesville, VA , AS 4) Universitas Maryland,
Baltimore, MD, AS 5) Universitas British Columbia, Vancouver, British
Columbia, Kanada; 6) Universitas Kansas, Kansas City, KS, USA. Masing-
masing rumah sakit yang terlibat adalah spesialis dalam manajemen trauma tulang
belakang dan cedera tulang belakang. Pendaftaran pasien dimulai pada Agustus
2002 dan berakhir pada September 2009. Persetujuan dewan etika penelitian
diperoleh dari masing-masing 6 senter sebelum mulai pendaftaran. Selama
periode ini, setiap pasien SCI yang datang ke salah satu institusi ini dinilai
kesesuaiannya dengan serangkaian kriteria inklusi dan eksklusi yang telah
ditentukan.

Pada presentasi, pemeriksaan neurologis dilakukan sesuai standar yang ditetapkan


oleh American Spinal Injury Association (ASIA) dan karakteristik cedera
diklasifikasikan menurut tingkat cedera neurologis (NLI), skor motor ASIA
(AMS), skor sensori ASIA (ASS) dan keseluruhan skala ASIA Impairment Scale
(AIS). Penilaian ASIA dasar dilakukan dalam waktu 24 jam pada semua
subjek. Ukuran hasil utama yang menarik adalah perubahan ordinal di kelas AIS
pada follow-up 6 bulan. Periode waktu 6 bulan untuk tindak lanjut didasarkan
pada rekomendasi yang digunakan dalam percobaan NASCIS dan Sygen serta
pada temuan studi sebelumnya yang menunjukkan bahwa sebagian besar
pemulihan neurologis terjadi selama periode ini . Parameter klinis tambahan yang
dikumpulkan pada saat masuk yaitu usia pasien, jenis kelamin, mekanisme cedera,
skor Charleson Co-morbidity Index (CCI) dan skor Glasgow Coma Scale (GCS)
awal. Sebelum pendaftaran penelitian, setiap pasien menjalani pemeriksaan X-
Ray, computed tomographic (CT) polos dan MRI (magnetic resonance imaging)
pada tulang belakang bagian leher. Catatan khusus dibuat dari adanya kompresi
medula spinalis pada MRI karena hal ini mendefinisikan salah satu kriteria inklusi

6
penelitian utama. Kompresi medula spinalis ditentukan oleh metode yang telah
kami jelaskan sebelumnya.Untuk pasien yang tidak dapat menjalani MRI, CT
myelography dilakukan.

Setelah evaluasi klinis dan radiografi awal, kelayakan studi ditentukan. Setelah
pendaftaran, subjek menjalani baik awal (<24 jam setelah cedera) atau terlambat
(≥24 jam setelah cedera) operasi dekompresi medulla spinalis servikal. Keputusan
waktu bedah tergantung pada waktu berlalu pasca cedera pada saat kedatangan
pasien di rumah sakit, waktu yang diperlukan untuk mendapatkan investigasi
diagnostik, dan kebijaksanaan dokter bedah saraf yang ada. Spesifik dari
intervensi bedah, seperti arah pendekatan (anterior vs posterior) dan jumlah level
dekompresi, juga diputuskan berdasarkan penilaian dokter bedah saraf yang
ada. Dalam semua kasus, dekompresi disertai dengan prosedur penggabungan
instrumen. Terlepas dari manajemen bedah, semua pasien menerima dukungan
medis yang sesuai menurut pedoman American Association of Neurological
Surgeons SCI servikal tahun 2002, yang termasuk terapi hipertensi permisif atau
induksi (rata-rata TD> 85 mm Hg). Metilprednisolon digunakan sesuai dengan
kebijaksanaan tim perawatan sesuai dengan rekomendasi dari studi NASCIS-2.
Pencitraan CT dilakukan dalam 72 operasi untuk semua pasien, dan dibaca oleh
ahli radiologi khusus, untuk menetapkan patensi kanal tulang belakang pasca
operasi. Dalam keadaan tertentu, seperti penurunan fungsi neurologis pasca
operasi, pemindaian MRI berulang dilakukan untuk mengevaluasi sumsum tulang
belakang dan untuk mengecualikan adanya kompresi sumsum tulang belakang
yang sedang berlangsung. Terakhir, semua pasien menjalani regimen rehabilitasi
pasca operasi, disesuaikan dengan faktor individu dan cedera.

Ketika dislokasi facet servikal unilateral atau bilateral didiagnosis pada X-ray atau
CT scan awal, pasien-pasien ini diterapi dengan cara reduksi tertutup atau
terbuka. MRI diperoleh setelah reduksi tertutup untuk mendokumentasikan
tingkat dekompresi medula spinalis. Jika post reduksi MRI menunjukkan resolusi
lengkap kompresi sumsum tulang belakang, maka waktu reduksi tertutup dicapai
dicatat sebagai waktu dekompresi.

7
Setelah operasi, pasien dianalisis dalam kelompok sesuai dengan waktu intervensi
operatif mereka. Seorang asisten peneliti yang terlatih, tidak mengetahui waktu
perawatan bedah pasien, melakukan pemeriksaan neurologis lanjutan saat keluar
dari rumah sakit akut dan 6 bulan pasca operasi. Dokumentasi komplikasi pasca
operasi rawat inap yang relevan juga dilakukan. Untuk analisis komplikasi, pasien
tanpa 6 bulan follow up juga dimasukkan karena data komplikasi dari rawat inap
akut tersedia untuk semua pasien yang terdaftar.

Analisis statistik
Semua analisis dilakukan menggunakan SAS 9.2. Untuk menentukan efek dari
waktu operasi pada peningkatan grade AIS dan untuk memperhitungkan
perbedaan awal antar kohort, kami melakukan analisis regresi logistik ordinal
umum. Variabel dependen adalah perubahan ordinal dalam grade AIS dari
baseline pra-operasi menjadi 6 bulan pasca-operasi, dan variabel independen
adalah waktu bedah (awal vs terlambat). Variabel prediktor yang terkait dengan
karakteristik pasien awal, seperti usia, jenis kelamin, status neurologis lengkap
(AIS A) vs tidak lengkap (AIS B-D) pada saat masuk dan pemberian steroid,
dimasukkan dalam model awal dan secara berurutan dihilangkan secara terbalik,
jika nilai p yang sesuai lebih besar dari 0,05.Variabel kontinu dibandingkan antara
kelompok perlakuan menggunakan student t-test. Data kategorikal dianalisis
dengan uji Fisher dan chi-square.

Hasil
Populasi Studi
Sebanyak 470 subjek disaring untuk pendaftaran yang 313 memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi penelitian. Dari 313 peserta penelitian, 182 menjalani operasi
kurang dari 24 jam setelah SCI dan dianggap sebagai kohort operasi awal. 131
pasien yang tersisa menjalani operasi pada atau setelah 24 jam pasca SCI dan
dianggap sebagai kelompok kohort operasi terlambat. Kedua kelompok diikuti
secara prospektif dari waktu ke waktu sampai 6 bulan setelah cedera. Selama
periode penelitian, 5 pasien meninggal dan 86 pasien mangkir, menyisakan
populasi penelitian total 222 yang menjadi dasar analisis 6 bulan. Pada kelompok

8
operasi awal, 4 pasien meninggal dan 47 mangkir, menyisakan 131 pasien. Pada
kelompok operasi tertunda, 1 pasien meninggal dan 39 mangkir, meninggalkan 91
pasien. Dalam kelompok operasi awal waktu rata-rata untuk operasi adalah 14,2
(± 5,4) jam dan 48,3 (± 29,3) jam dalam kelompok operasi tunda (p <0,01). Tidak
ada pasien di kedua kelompok yang menjalani operasi berulang untuk dekompresi
yang tidak memadai seperti yang ditentukan oleh pencitraan pasca operasi.

Gambar 1. Alur Pasien

Tabel 2 memberikan rincian komparatif dari karakteristik demografi dan cedera


dari seluruh populasi penelitian, kelompok operasi awal dan kelompok operasi
akhir. Dalam kohort pembedahan awal usia rata-rata adalah 45,0 ± 17,2 dengan
140 laki-laki (76,9%) dan 42 perempuan (23,1%). Dalam kohort pembedahan
akhir usia rata-rata adalah 50,7 ± 15,9 tahun dengan 96 laki-laki (73,3%) dan 35
perempuan (26,7%). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam distribusi jenis
kelamin antara kedua kelompok, namun ada perbedaan yang signifikan secara
statistik dalam usia rata-rata antara kelompok, dengan pasien dalam kelompok
awal operasi cenderung lebih muda (p <0,01). Status neurologis pada saat masuk
berbeda secara signifikan antara kohort dengan AIS grade A dan B yang banyak

9
terwakili pada kelompok awal dan C dan D lebih umum pada kelompok akhir (p
<0,01). Mayoritas cedera pada kedua kelompok disebabkan oleh kecelakaan
kendaraan bermotor atau jatuh tanpa perbedaan etiologi yang signifikan antar
kelompok.

Tabel 2
Demografi Pasien dan Karakteristik Cidera.
Karakteristik Keseluruhan N = Operasi awal N Operasi Tunda Nilai P
313 = 182 N = 131
usia rata-rata ± P <0,01
SD
47,4 ± 16,9 45.0 ± 17.2 50,7 ± 15,9
Jenis kelamin n p> 0,05
(%)
Pria 236 (75,4%) 140 (76,9%) 96 (73,3%)
Wanita 77 (24,6%) 42 (23,1%) 35 (26,7%)
Etiologi p> 0,05
Kecelakaan 119 (38,0%) 76 (41,8%) 43 (32,8%)
Kendaraan
Bermotor
Jatuh 121 (38,7%) 64 (35,1%) 57 (43,5%)
Penyerangan - 13 (4,2%) 8 (4,4%) 5 (3,8%)
tumpul

Dalam seluruh populasi penelitian, 194 pasien (62,0%) menerima steroid saat
masuk rumah sakit, dengan proporsi pemberian yang secara signifikan lebih tinggi
pada kelompok awal dibandingkan dengan kelompok yang terlambat (p = 0,04).

Pemulihan Neurologis dalam 6 bulan


Pada seluruh kelompok penelitian, tingkat perbaikan neurologis signifikan karena
diukur dengan perubahan kadar AIS dari presentasi menjadi 6 bulan follow-up (p
= 0,02). Pada kelompok operasi awal, peningkatan grade AIS adalah sebagai
berikut: 56 (42,7%) tidak memiliki peningkatan, 48 (36,6%) memiliki
peningkatan 1 tingkat, 22 (16,8%) memiliki peningkatan 2 tingkat, 4 (3,1%)

10
memiliki peningkatan 3 tingkat dan 1 (0,8%) mengalami peningkatan 1 tingkat.
Pada kelompok akhir, peningkatan grade AIS adalah sebagai berikut: 46 (50,6%)
tidak mengalami peningkatan, 37 (40,7%) memiliki peningkatan 1 grade, 8 (8,8%)
memiliki peningkatan 2 grade, dan tidak ada pasien yang memburuk. Berdasarkan
informasi ini, 74 pasien (56,5%) pada kelompok awal dan 45 pasien (49,5%) pada
kelompok akhir mengalami setidaknya peningkatan 1 grade ( operasi awal vs
lanjut: OR = 1,33, 95% CI: 0,78, 2,27) dan 26 pasien (19,8%) pada kelompok
awal dan 8 pasien (8,8%) pada kelompok akhir mengalami setidaknya
peningkatan 2 tingkat ( operasi awal vs terlambat:OR = 2,57, 95% CI: 1,11,5,97)
pada 6 bulan.

Gambar 2. Perubahan tingkat AIS pada 6 bulan : operasi dini vs tunda

Tabel 3
Perubahan ordinal dalam nilai AIS dari pra-operasi hingga 6 bulan tindak lanjut:
Total Populasi Studi.

Tingkat AIS pra operasi A B C D E Total

A 42 18 9 2 0 71

B 1 11 11 17 2 42

C 0 0 7 32 4 43

D 0 0 0 42 24 66

11
Tabel 4
Perubahan ordinal dalam nilai AIS dari pra operasi hingga 6 bulan tindak
lanjut: Kelompok Operasi Dini.

Kelas AIS pra A B C D E Total


operasi
A 25 11 6 2 0 44
B 1 7 9 12 2 31
C 0 0 2 16 4 22
D 0 0 0 22 12 34

Tabel 5
Perubahan ordinal pada grade AIS dari pra operasi hingga 6 bulan tindak
lanjut: Kelompok Operasi Akhir/Tunda.
Kelas AIS pra A B C D E Total
operasi
A 17 7 3 0 0 27
B 0 4 2 5 0 11
C 0 0 5 16 0 21
D 0 0 0 20 12 32

Dalam pengembangan model regresi multivariat, setelah eliminasi mundur


prediktor dengan nilai-p> 0,05, selain waktu bedah, hanya status lengkap vs tidak
lengkap dan pemberian steroid tetap dalam persamaan regresi. Peluang setidaknya
peningkatan AIS 2 tingkat adalah 2,8 kali lebih tinggi di antara mereka yang
menjalani operasi awal dibandingkan dengan mereka yang menjalani operasi
terlambat, setelah disesuaikan dengan status neurologis sebelum operasi dan
pemberian steroid (OR = 2,83, 95% CI: 1,10,7,28 ). Kemungkinan peningkatan
AIS 1 tingkat adalah 1,4 kali lebih tinggi pada pasien yang menjalani operasi awal
dibandingkan dengan mereka yang menjalani operasi terlambat, setelah
disesuaikan dengan status neurologis sebelum operasi dan pemberian steroid,
namun ini tidak signifikan secara statistik (OR = 1,37, 95% CI: 0,80,2,57).

12
Tabel 6
Hasil model regresi logistik ordinal umum menilai efek dekompresi bedah
awal dan akhir, disesuaikan dengan status neurologis pra operasi dan
pemberian steroid.

Variabel Prediktor Rasio Peluang dengan 95% nilai p


CI
Pembedahan Sesi Awal vs. Terlambat ≥ 2 2.83 (1.10,7.28) P = 0,03
grade AIS
Pembedahan AIS awal vs. Terlambat1 1.38 (0.74, 2.57) P = 0,31
peningkatan AIS

Komplikasi dan Kematian Pasca Operasi


Dari 313 pasien yang terdaftar dan menjalani operasi, ada total 97 komplikasi
rawat inap pasca operasi utama yang terjadi pada 84 orang. Tabel 7 memberikan
rangkuman komplikasi pasca operasi pada setiap kelompok. Pada kelompok awal,
44 orang (24,2%) mengalami 48 komplikasi dan pada kelompok akhir, 40 orang
(30,5%) mengalami 49 komplikasi. Meskipun ada proporsi yang lebih rendah dari
pasien dalam kelompok bedah awal yang mengalami setidaknya satu komplikasi
(24,2%) dibandingkan dengan kelompok bedah akhir (30,5%), perbedaan ini tidak
signifikan secara statistik (p = 0,21).
Tabel 7
Komplikasi Pasca Rawat Inap.
Komplikasi Total Operasi Dini Operasi
populasi Terlambat
Kardiopulmoner 66 (68,0%) 32 (66,7%) 34 (69,4%)
Bedah Gagal yang Membutuhkan 4 (4,1%) 3 (6,3%) 1 (2,0%)
Operasi Ulang
Infeksi Luka Dalam 2 (2,1%) 0 2 (4,1%)
Kerusakan Neurologis 5 (5,2%) 4 (8,3%) 1 (2,0%)
Emboli paru 4 (4,1%) 2 (4,2%) 2 (4,1%)
Infeksi Sistemik 14 (14,4%) 6 (12,5%) 8 (16,3%)
Luka Dehiscence 1 (1,0%) 1 (2,1%) 1 (2,0%)
Total 97 48 49

13
Selama periode 30 hari pasca cedera ada 1 kematian pada kedua kelompok operasi
awal dan akhir. Kematian pada pasien operasi awal adalah akibat sekunder dari
infark miokard pasca operasi dan kematian pada pasien operasi akhir terkait
dengan komplikasi paru. Setelah 30 hari waktu cedera, 3 kematian terjadi pada
kelompok operasi awal, semua disebabkan oleh kardio-pulmoner, dan tidak ada
kematian terjadi pada kelompok operasi akhir.

Diskusi
STASCIS merupakan studi prospektif multi-senter terbesar yang membandingkan
dekompresi bedah awal dan akhir dalam kasus cedera sumsum tulang belakang
traumatis akut. Hasil dari analisis yang tidak disesuaikan menunjukkan perbedaan
yang signifikan, menguntungkan kelompok awal, dalam proporsi penyembuhan
pasien setidaknya 2 tingkat AIS pada follow-up 6 bulan. Pada percobaan Sygen,
percobaan terapi terbesar di SCI, mendefinisikan pemulihan neurologis yang
signifikan adalah setidaknya peningkatan AIS 2 tingkat pada 6 bulan follow-
up. Dalam menerapkan definisi yang mirip dengan penelitian ini, analisis
menunjukkan pemulihan neurologis yang lebih baik pada mereka yang diobati
dengan operasi awal. Analisis regresi multivariat, disesuaikan dengan status
neurologis sebelum operasi dan pemberian steroid, terus menunjukkan bahwa
pasien yang menjalani operasi awal lebih mungkin untuk meningkatkan
setidaknya 2 nilai AIS pada masa tindak lanjut.

Setelah menunjukkan potensi untuk meningkatkan hasil neurologis dengan


dekompresi bedah awal, pertanyaan yang jelas menjadi: bagaimana seseorang
mendefinisikan 'awal'? Gagasan operasi awal berasal dari peningkatan
pemahaman tentang mekanisme sekunder SCI yang disimpulkan terutama dari
data hewan. Dalam tinjauan sistematis terbaru dari literatur praklinis, 19 studi
diidentifikasi mengevaluasi dekompresi pada beberapa model SCI hewan yang
berbeda. Dari jumlah tersebut, 11 melaporkan efek dari waktu operasi yang
mendukung operasi awal, dengan hasil yang bervariasi dalam hal status
fungsional tindak lanjut, tingkat kerusakan jaringan pada analisis histologis post-
mortem atau temuan elektrofisiologi. Dalam sebagian besar penelitian pada hewan

14
ini, waktu operasi dekompresi berada dalam kisaran 8 hingga 24 jam pasca
cedera. Model ini adalah model eksperimental yang sulit untuk ditiru dalam
situasi klinis di mana faktor-faktor praktis membatasi kemungkinan
ini. Akibatnya, literatur praklinis menetapkan alasan biologis yang jelas untuk
mendukung operasi dekompresi dini, sehingga tidak mungkin untuk menerapkan
studi ini sebagai jendela terapi yang optimal untuk perawatan bedah pasien
SCI. Sehubungan dengan bukti klinis yang ada, tinjauan sistematis terbaru dari
literatur manusia menyimpulkan bahwa dekompresi dalam 24 jam cedera
menghasilkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan operasi yang tertunda (>
24 jam) atau pengobatan konservatif. Secara historis, literatur SCI menguraikan
variabel yang dipakai adalah definisi waktu. Dari 22 penelitian yang mencoba
menentukan waktu optimal untuk operasi setelah SCI traumatis akut, 9
menggunakan batas 24 jam untuk menentukan operasi dekompresi awal , 8
digunakan 72 jam , dan 4 menggunakan tolok ukur lain seperti 8 jam, 48 jam atau
4 hari. Tidak ada penelitian yang mengaitkan hasil neurologis yang merugikan
dengan intervensi bedah dini, terlepas dari batas waktu tertentu. Berdasarkan
biologi mekanisme sekunder pada cedera medulla spinalis, Kelompok Studi
Trauma Tulang Belakang telah secara operasional mendefinisikan intervensi dini
adalah terjadi dalam 24 jam. Keputusan kami untuk menggunakan definisi 24 jam
didasarkan pada analisis data praklinis dan klinis yang tersedia yang menyarankan
bahwa hasil, neurologis dan sebaliknya, akan berpotensi optimal jika operasi
dilakukan antara 8 dan 24 jam pasca cedera. Meskipun demikian, semua
rekomendasi yang dibuat sampai saat ini tidak memiliki dukungan analisis
komparatif sistematis yang mengevaluasi efektivitas relatif dari berbagai titik
batas waktu operasi.

Membandingkan tingkat konversi grade AIS dalam penelitian ini dengan yang
dilaporkan dalam seri SCI besar lainnya, jelas bahwa kami melaporkan tingkat
pemulihan yang superior, terutama di antara pasien AIS grade A, terlepas dari
kelompok operasi yang dipertimbangkan. Ketika kedua kohort diambil bersama-
sama, 40% dari pasien AIS pra-operasi AIS kelas A (43% pada kelompok awal
dan 37% pada kelompok akhir) mengalami setidaknya peningkatan 1 tingkat,

15
dibandingkan dengan tingkat historis 15-25%. Kami mengaitkan perbedaan ini
dengan pengecualian kami pada pasien dengan cedera bersamaan yang parah,
penggunaan protokol manajemen yang ketat dan terstandar termasuk terapi
hipertensi yang diinduksi, dan fokus pada kohort servikal, di mana potensi
pemulihan lebih besar daripada mereka dengan cedera toraks yang parah.

Titik penting dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas relatif
dari dekompresi bedah awal dan akhir sehubungan dengan hasil neurologis untuk
mereka yang mempertahankan SCI servikal traumatis. Seperti halnya desain
metodologis, ada batasan tertentu. Meskipun percobaan acak secara teori lebih
unggul secara metodologis untuk mengatasi keefektifan terapi intervensi ini, kami
memilih desain kohort prospektif untuk alasan praktis dan etis. Dari sudut
pandang praktis, telah ditunjukkan dalam studi kelayakan sebelumnya bahwa
antara 23,5% dan 51,4% pasien SCI dapat menjalani operasi dalam 24 jam
pertama setelah cedera terutama karena transportasi dan langkah-langkah live
saving. Jika kami melakukan penelitian dengan mengacak pasien menjadi
dekompresi awal atau akhir, populasi penelitian hanya akan didasarkan pada
seperempat hingga setengah dari total populasi SCI yang memenuhi syarat untuk
menjalani operasi dalam waktu 24 jam setelah cedera. Dari sudut pandang etis,
ada konsensus para ahli bedah menyatakan bahwa tidak bisa menunda operasi
dekompresi pada pasien yang mengalami pemburukan neurologis dengan
kompresi medula spinalis yang signifikan secara bersamaan; menggarisbawahi hal
yang hampir mustahil untuk mencapai keseimbangan klinis pada populasi trauma,
prasyarat untuk uji coba acak yang tepat.

Dalam studi saat ini, semua pasien, terlepas dari apakah mereka menerima operasi
awal atau terlambat, menjalani pemeriksaan neurologis ASIA standar dalam 24
jam setelah cedera. Hasil pemeriksaan neurologis yang dilakukan dalam periode
ini telah terbukti valid dan konsisten dengan hasil pemeriksaan yang diperoleh
pada 72 jam pasca cedera, kecuali di antara pasien dengan cedera otak traumatis
terkait. Untuk memastikan bahwa penilaian neurologis awal tidak dikacaukan oleh
faktor-faktor asing, pasien dengan cedera kepala (GCS ≤13) dan poli-trauma yang

16
signifikan tidak terdaftar. Ancaman lain yang dirasakan terhadap validitas
penilaian neurologis akut sebelumnya adalah adanya syok spinal. Namun,
menurut bukti terbaru tentang topik ini, syok spinal kemungkinan mewakili
kontinum fisiologis yang sedang berlangsung yang terdiri dari 4 tahap, terjadi
pada hampir semua pasien dengan SCI parah, dimulai dalam beberapa menit
setelah cedera dan berlanjut hingga 12 bulan. Berdasarkan definisi modern ini,
akan tidak pantas untuk mengidentifikasi pasien SCI sebagai “syok” atau “tidak”
untuk tujuan klasifikasi dalam suatu penelitian.

Keterbatasan Studi
Kelompok pembedahan dini termasuk pasien dengan usia rata-rata yang sedikit
lebih rendah dan berisi proporsi pasien yang jauh lebih besar dengan tingkat
cedera awal yang lebih parah dibandingkan dengan kelompok yang
terlambat/tertunda. Perbedaan ini mungkin merupakan refleksi dari ahli bedah
yang cenderung lebih agresif dalam pengobatan pasien SCI yang lebih muda
dengan cedera yang lebih parah. Penjelasan alternatif mungkin bahwa pasien yang
lebih muda umumnya memiliki lebih sedikit komorbiditas dan jarang memerlukan
resusitasi sehingga cepat dilakukan dekompresi. Meskipun demikian, analisis
multivariat yang mengontrol perbedaan awal antar kelompok, mengkonfirmasi
bahwa dekompresi awal dalam 24 jam SCI servikal akut dikaitkan dengan hasil
neurologis yang lebih baik. Kami juga mengakui bahwa sebagian kecil dari
populasi penelitian (27%) hilang untuk tinjauan jangka panjang, meskipun tingkat
tindak lanjut kami lebih baik dibandingkan dengan studi prospektif utama lainnya
di SCI termasuk NASCIS I di mana kerugian untuk tindak lanjut pada 6 bulan
adalah 31%. Hal ini disebabkan oleh tantangan yang melekat pada sekelompok
besar pasien trauma, banyak dari mereka yang tinggal di komunitas pedesaan
yang dipisahkan oleh jarak yang jauh dari pusat penelitian.

Kesimpulan

Dalam studi saat ini, operasi dekompresi sebelum 24 jam setelah SCI dilakukan
dengan aman dan dikaitkan dengan peningkatan hasil neurologis yang

17
didefinisikan sebagai setidaknya peningkatan AIS 2 tingkat pada 6 bulan follow-
up. Dari catatan, hasil penelitian ini tampaknya memvalidasi konsensus yang
berkembang di antara ahli bedah saraf yang mendukung intervensi bedah awal
untuk SCI. Namun, kesimpulan ini harus dipermudah mengingat keterbatasan dari
desain studi kohort yang digunakan dalam studi STASCIS. Oleh karena itu, studi
lebih lanjut diperlukan untuk lebih akurat mendefinisikan pasien SCI mana yang
paling diuntungkan dari intervensi bedah awal.

18