Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA PERMATA INSANI

No.SEP : 0169R0120619V000631
Tgl.SEP : 2019-06-23 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000639362283 ( MR. 013321 ) COB :-
Nama Peserta : SRI SAENUR HAYATI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1984-02-07 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat : Kelas 3
No.Telepon : 085713436714 Penjamin
Sub/Spesialis :-
Faskes Perujuk : RSIA PERMATA INSANI
Diagnosa Awal : - O34.2 - Maternal care due to uterine scar fro
Catatan : PASARBATANG 1/6
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 25-06-2019 15:30:29 wib