PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI

DENGAN
KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH
TINGKAT SEKOLAH DASAR (K3S-SD)
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK TINGKAT
SEKOLAH DASAR (SD) SE KECEMATAN BENAI

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI

KECAMATAN BENAI
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TAHUN 2019

PIHAK I PIHAK II
 PERJANJIAN KERJASAMA
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI
DENGAN
KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH
TINGKAT SEKOLAH DASAR (K3S-SD)
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA DIDIK TINGKAT
SEKOLAH DASAR (SD) SE KECEMATAN BENAI
NOMOR : 440//UPTD Kes-BNI/I/2018
NOMOR :
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ADAM SMET, S. Kep
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai
Alamat : Jl. Agussalim Desa Benai Kecil Kecamatan Benai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Kecamatan
Benai, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ARNALIS, S. Pd
Jabatan : Ketua K3S tingkat Sekolah Dasar Se Kecamatan Benai
Alamat : Jl Soekarno-Hatta Kelurahan Benai Kecamatan Benai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) se Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK tanpa mengurangi
ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat menjalin kerjasama (selanjutnya
disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
pasal-pasal berikut:

PASAL 1
DEFENISI DAN PENGERTIAN
1. Pelayanan Kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara
bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan,
keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan ruang lingkup yang ditentukan.
2. Peserta didik adalah anggota masyarakat yang berusaha mengembagkan potensi diri
melalui proses pembelajaran pada jalur pendidikan baik formal maupun informal pada
jenjang pendidikan dan jenis pendidikan tertentu.

PIHAK I PIHAK II
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Pihak Pertama sepakat memberikan pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

PASAL 3
KETENTUAN/PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh kedua belah Pihak dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani oleh Pihak Pertama adalah anak didik yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
a. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
b. Pemeriksaan/penjaringan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan/penjaringan gigi setiap setahun sekali.
d. Pemeriksaan berkala kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
e. Pemeriksaan berkala gigi setiap 1 (satu) tahun sekali
f. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
g. Pelatihan Guru UKS dan Dokter Kecil 2 (dua) tahun sekali
h. Pembinaan Guru UKS dan Dokter Kecil 1 (satu) tahun sekali
i. Pemeriksaan garam beryodium sesuai program
j. Kesehatan lingkungan, kecacingan di lingkungan sekolah
k. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
l. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.

PASAL 4
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di UPTD Kesehatan
Puskesmas Benai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

PIHAK I PIHAK II
 PASAL 5
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak,
yaitu sebelum waktu pelayanan kesehatan maka pihak pertama mengirimkan surat
pemberitahuan kepada Pihak Kedua serta melampirkan jadwal kegiatan pelayanan.

PASAL 6
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 7
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Adapun jumlah sekolah yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan
lampiran 1 keputusan perjanjian ini.
3. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PASAL 8
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

PASAL 9
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 7,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan yang menyangkut
kedua belah pihak.

PASAL 10
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai, dan kedua belah pihak mempunyai
perjanjian ini

PIHAK I PIHAK II
Demikian perjanjian ini dan diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Ketua K3S SD Se Kecamatan Benai

ADAM SMET, S. Kep ARNALIS, S. Pd

NIP. 19750111 199501 1 001 NIP. 19610304 198210 1 002

Mengetahui,
KOORDINATOR WILAYAH
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga

SABARUDDIN, S. Pd
NIP. 19590919 198008 1 002

PIHAK I PIHAK II