Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131401010519P000344

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
GARUM(13140101)
131401010519P000344
KAB. BLITAR(0185)

Kepada Yth. TS Dokter : Installasi Rehabilitasi Medik

Di : RSUD NGUDI WALUYO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUJIATUN Umur : 59 Tahun : 01-Jun-1959

No. Kartu BPJS : 0000671277464 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after other treatment for other
conditions (Z09.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 10 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-May-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 14:30 - 15:30 Arne Putri Mahargiani

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Aug-2019