Kepada

Yth . Bapak Walikota Cimahi

PERIHAL: Permohonan Izin Penggunaan Jalan
Cq. Kepala Kantor
Selain Untuk Lalu Lintas
Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Cimahi
Di
Cimahi

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________________________
2. Alamat / Tempat Tinggal : Kp./Jl. _____________________________________ RT/RW_____________
- Kelurahan : ______________________________________________________________
- Kecamatan : ______________________________________________________________
- Kota : Cimahi
- Telepon / Fax : ______________________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penggunaan Jalan Selain Untuk Lalu Lintas kepada Bapak dengan
rencana penggunaan jalan sebagai berikut :
1. Peruntukan penggunaan jalan : ______________________________________________________________
2. Ruas jalan yang dipergunakan : ______________________________________________________________
3. Waktu penggunaan jalan
- Hari / Tanggal : ___________________________ sampai ____________________________
- Jam : ___________________________ sampai ____________________________
4. Luas jalan yang dipergunakan : ___________________________ m2

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan berkas kelengkapan sebagai berikut :
1. FC. KTP pemohon;
2. Surat Pengantar dari Kelurahan;
3. Surat rekomendasi dari Kepolisian Republik Indonesia (Polsek setempat);
4. Gambar denah lokasi rencana penggunaan jalan.

Denah Lokasi Penggunaan Jalan U

Demikian permohonan kami, dengan harapan dapat dikabulkan dan atas perhatian serta bantuan yang diberikan
dihaturkan terima kasih.

Cimahi, ______________________

Materai Rp.6.000,-
Tanda Tangan

_________________________
(Nama Jelas)