Anda di halaman 1dari 22

Lufthi Fahreza 1102015120

1. Memahami dan Menjelaskan Asma


a. Definisi
Asma merupakan sebuah penyakit kronik saluran napas yang terdapat di seluruh
dunia dengan kekerapan bervariasi yang berhubungan dengan dengan
peningkatan kepekaan saluran napas sehingga memicu episode mengi berulang
(wheezing), sesak napas (breathlessness), dada rasa tertekan (chest tightness),
dispnea, dan batuk (cough) terutama pada malam atau dini hari. (PDPI, 2006;
GINA, 2009).

Menurut National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI, 2007), pada individu
yang rentan, gejala asma berhubungan dengan inflamasi yang akan menyebabkan
obstruksi dan hiperesponsivitas dari saluran pernapasan yang bervariasi
derajatnya.

b. Etiologi
Sampai saat ini etiologi penyakit asma bronkial belum dapat diketahui. Suatu hal
yang menonjol pada penderita asma adalah fenomena hipersensitivitas bronkus.
Bronkus pada penderita asma sangat peka terhadapat rangsangan imunologi
maupun non-imunologi. Adapun rangsangan atau factor pencetus yang sering
menimbulkan asma adalah:
1. Faktor ekstrinsik (alergi) : reaksi alergik yang disebabkan oleh allergen atau
allergen yang dikenal seperti debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang.
2. Faktor intrinsic (non-alergik) : tidak berhubungan dengan allergen, seperti
common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi, dan polutan lingkungan
dapat mencetuskan serangan.
3. Asma gabungan : bentuk asma yang paling umum, asma ini mempunyai
karakterisyik dari bentuk alergik dan non-alergik (Smeltzer & Bare, 2002). Ada
beberapa hal yang merupakan factor predisposisi dan presipitasi timbulnya
serangan asma bronkial, yaitu:

A. Faktor Predisposisi
a. Genetik
Faktor yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit
alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga yang menderita penyakit
alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena
penyakit asma bronkial jika terpapar dengan factor pencetus. Selain itu
hipersensitivitas saluran pernapasannya juga bias diturunkan.
B. Faktor Presipitasi
a. Alergen
Dimana allergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:

- Inhalan: yang masuk melalui sluran pernapasan


Contoh: debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan
polusi
- Ingestan: yang masuk melalui mulut
Contoh: makanan dan obat-obatan
- Kontaktan: yang masuk melalui kulit
Contoh: perhiasan, logam dan jam tangan

b. Perubahan Cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunugan yang dingin sering mempengaruhi
asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti
musim hujan, musim kemarau.

c. Stress
Stress atau gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain
itu juga bias memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping
gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang
mengalami stress atau gangguan emosi perlu diberi nasehat untuk
menyelsaikan masalah pribadinya. Karena jika stresnya belum diatasi maka
gejala belum bisa diobati.

d. Lingkungan Kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma.
Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja
di laboratorium hewan, industry tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas.
Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

e. Olah Raga atau Aktifitas Jasmani


Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan
aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah
menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya
terjadi karena setelah selesai aktifitas tersebut.

c. Epidemiologi

d. Klasifikasi

Klasifikasi derajat asma menurut GINA :


1. Intermiten

 gejala kurang dari 1 kali/minggu


 serangan singkat
 gejala nocturnal tidak lebih dari 2 kali/bulan (<2 kali)

2. Persisten ringan

 Gejala lebih dari 1 kali/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari


 Serangan dapat mengganggu aktivitas tidur
 Gejala nocturnal >2 kali/bulan

3. Persisten sedang

 Gejala terjadi setiap hari


 Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur
 Gejala nocturnal > 1 kali dalam seminggu

4. persisten berat

 Gejala terjadi setiap hari


 Serangan sering terjadi
 Gejala asma nocturnal sering terjadi

Derajat asma yang lainnya :

1. Tingkat pertama : secara klinis normal, tetapi asma timbul jika ada faktor
pencetus.
2. Tingkat kedua : penderita asma tidak mengeluh dan pada pemeriksaan fisik
tanpa kelainan tetapi fungsi parunya menunjukkan obstruksi jalan nafas. Disini
banyak ditemukan pada penderita yang baru sembuh dari serangan asma
3. Tingkat ketiga : penderita tidak ada keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik
maupun maupun fungsi paru menunjukkan tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
4. Tingkat keempat : penderita mengeluh sesak nafas, batuk dan nafas
berbunyi.Pada pemeriksaan fisik maupun spirometri akan dijumpai tanda-
tanda obstruksi jalan napas.
5. Tingkat kelima : adalah status asmatikus, yaitu suatu keadaan darurat medik
berupa serangan akut asma yang berat, bersifat refrakter terhadap
pengobatan yang biasa dipakai.

e. Patofisiologi
Interaksi antara lingkungan dan faktor genetik dapat mengakibatkan inflamasi
saluran nafas, yang menghambat aliran udara dan memicu pada perubahan
fungsi dan struktur dari saluran nafas yang timbul sebagai bronkospasme, edema
mukosa, dan sumbatan mukus.

Obstruksi saluran nafas menyebabkan kenaikan ketahanan aliran udara dan


menurunkan nilai aliran ekspirasi. Perubahan ini mengarah pada berkurangnya
kemampuan mengeluarkan udara dan dapat menjadi hiperinflasi. Pengembangan
paru berlebih sebagai dampaknya dapat membantu pengaturan jalannya udara
secara paten, dengan begitu akan memperbaiki laju ekspirasi, bagaimanapun, hal
ini juga merubah mekanisme paru dan meningkatkan usaha untuk bernafas.

Hiperinflasi mengkompensasi rusaknya penyebaran udara ini, tapi kompensasi ini


terbatas ketika volume tidal mendekati volume ruang mati paru, hasilnya adalah
hipoventilasi alveolar. Perubahan tidak seimbang dalam ketahanan jalan udara
menjadi ketidakseimbangan distribusi udara, dan perubahan sirkulasi akibat
kenaikan tekanan intra-alveolar akibat hiperinflasi yang menjadi ventilasi-perfusi
yang tidak sesuai.

Vasokonstriksi yang berhubungan dengan hipoksia alveolar juga berkontribusi


dalam ketidakseimbangan ini. Vasokonstriksi juga diduga sebagai respon
penyesuaian terhadap ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

Pada tahap awal, ketika ventilasi-perfusi mengakibatkan hipoksia, hiperkarbia


dicegah oleh difusi cepat CO2 melalui membran kapilerr alveolar. Dengan
demikian, pasien dengan asma yang sedang mengalami tahap awal dari episode
akut mengalami hipksemia dalam ketidakadaan retensi CO2. Hiperventilasi yang
dipicu oleh hipoksia menyebabkan penurunan PaCO2. Peningkatan ventilasi
alveolar dalam tahap awal pada eksaserbasi akut mencegah hiperkarbia.
Ketika obstruksi memburuk dan ventilasi-perfusi meningkat, retensi CO2 terjadi.
Dalam tahap awal dari episode akut, alkalosis respiratori sebagai hasil dari
hiperventilasi. Kemudian, kenaikan usaha nafas, kenaikan konsumsi oksigen, dan
kenaikan cardiac output menyebabkan metabolik asidosis. Kegagalan nafas dapat
mengarah pada asidosis respiratorik. Kelelahan juga merupakan kontributor
potensial dalam asidosis respiratorik.

f. Manifestasi Klinis

Pada serangan asma ringan:


 Anak tampak sesak saat berjalan.
 Pada bayi: menangis keras.
 Posisi anak: bisa berbaring.
 Dapat berbicara dengan kalimat.
 Kesadaran: mungkin irritable.
 Tidak ada sianosis (kebiruan pada kulit atau membran mukosa).
 Mengi sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi.
 Biasanya tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
 Retraksi interkostal dan dangkal.
 Frekuensi nafas: cepat (takipnea).
 Frekuensi nadi: normal.
 Tidak ada pulsus paradoksus (< 10 mmHg)
 SaO2 % > 95%.
 PaO2 normal, biasanya tidak perlu diperiksa.
 PaCO2 < 45 mmHg

Pada serangan asma sedang:


 Anak tampak sesak saat berbicara.
 Pada bayi: menangis pendek dan lemah, sulit menyusu/makan.
 Posisi anak: lebih suka duduk.
 Dapat berbicara dengan kalimat yang terpenggal/terputus.
 Kesadaran: biasanya irritable.
 Tidak ada sianosis (kebiruan pada kulit atau membran mukosa).
 Mengi nyaring, sepanjang ekspirasi ± inspirasi.
 Biasanya menggunakan otot bantu pernafasan.
 Retraksi interkostal dan suprasternal, sifatnya sedang.
 Frekuensi nafas: cepat (takipnea).
 Frekuensi nadi: cepat (takikardi).
 Ada pulsus paradoksus (10-20 mmHg)
 SaO2 % sebesar 91-95%.
 PaO2 > 60 mmHg.
 PaCO2 < 45 mmHg
Pada serangan asma berat tanpa disertai ancaman henti nafas:
 Anak tampak sesak saat beristirahat.
 Pada bayi: tidak mau minum/makan.
 Posisi anak: duduk bertopang lengan.
 Dapat berbicara dengan kata-kata.
 Kesadaran: biasanya irritable.
 Terdapat sianosis (kebiruan pada kulit atau membran mukosa).
 Mengi sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop sepanjang ekspirasi dan
inspirasi.
 Menggunakan otot bantu pernafasan.
 Retraksi interkostal dan suprasternal, sifatnya dalam, ditambah nafas cuping
hidung.
 Frekuensi nafas: cepat (takipnea).
 Frekuensi nadi: cepat (takikardi).
 Ada pulsus paradoksus (> 20 mmHg)
 SaO2 % sebesar < 90 %.
 PaO2 < 60 mmHg.
 PaCO2 > 45 mmHg

Pada serangan asma berat disertai ancaman henti nafas:


 Kesadaran: kebingungan.
 Nyata terdapat sianosis (kebiruan pada kulit atau membran mukosa).
 Mengi sulit atau tidak terdengar.
 Penggunaan otot bantu pernafasan: terdapat gerakan paradoks
torakoabdominal.
 Retraksi dangkal/hilang.
 Frekuensi nafas: lambat (bradipnea).
 Frekuensi nadi: lambat (bradikardi).
 Tidak ada pulsus paradoksus; tanda kelelahan otot nafas.

Pedoman nilai baku frekuensi nafas pada anak sadar:


Usia Frekuensi nafas normal
< 2 bulan < 60 x / menit
2 – 12 bulan < 50 x / menit
1 – 5 tahun < 40 x / menit
6 – 8 tahun < 30 x / menit

Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak:


Usia Frekuensi nadi normal
2 – 12 bulan < 160 x / menit
1 – 2 tahun < 120 x / menit
3 – 8 tahun < 110 x / menit
g. Diagnosis dan Diagnosis Banding

DIAGNOSIS

Anamnesa
Keluhan sesak nafas, mengi, dada terasa berat atau tertekan, batuk
berdahak yang tak kunjung sembuh, atau batuk malam hari.Semua keluhan
biasanya bersifat episodic dan reversible. Mungkin ada riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama atau penyakit alergi yang lain.
PemeriksaanFisik
Keadaan umum : Penderita tampak sesak nafas dan gelisah, penderita lebih
nyaman dalam posisi duduk
Jantung : Pekak jantung mengecil, takikardi

Paru
Inspeksi : Dinding torak tampak mengembang, diafragma terdorong
kebawah
Auskultasi : Terdengar wheezing (mengi), ekspirasi memanjang
Perkusi : Hipersonor
Palpasi : Fremitus vokal kanan sama dengan kiri

Berdasarkan konsep B6, pemeriksaan fisik untuk asma secara spesifik


mencakup(Muttaqin, 2008):
B1 (Breathing)
o Inspeksi
Pada klien terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi
pernapasan, serta penggunaan otot bantu pernapasan. Inspeksi dada
terutama melihat postur bentuk dan kesimetrisan, adanya
peningkatan diameter antero posterior, retraksi otot-otot intercostalis,
sifat dan irama pernapasan dan frekuensi napas.
o Palpasi
Pada palpasi biasanya amati kesimetrisan, ekspansi dan taktil fremitus
normal
o Perkusi
Pada perkusi didapatkan suara normal sama hipersonor sedangkan
diafragma menjadi datar dan rendah.
o Auskultasi
Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan ekspirasi
lebih dari 4 detik atau 3 kali ekspirasi, dengan bunyi tambahan napas
tambahan utama wheezing pada akhir ekspirasi.
B2 (Blood)
Monitor dampak asma pada status kardiovaskular meliputi keadaan
hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan CRT.

B3 (Brain)
Diperlukan pemeriksaan GCS untuk penentuan status kesadaran

B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berkaitan intake cairan. Ada tidaknya
oliguria sebagai tanda awal gejala syok.
B5 (Bowel)
Perlu dikaji bentuk, turgor, nyeri dan tanda-tnada infeksi yang dapat
merangsang serangan asma. Pengkajian status nutrisi meliputi jumlah,
frekuensi dan kesulitan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena pada pasien
sesak napas terjadi kekurangan. Hal ini terjadi karena dispnea saat makan dan
kecemasan klien.

B6 (Bone)
Adanya edema ekstremitas, tremor dan tanda-tanda infeksi pada ekstremitas
karena merangsang serangan asma. Pada integumen perlu dikaji permukaan
kasar,kering, kelainan pigmentasi, turgor kulit, kelembaban, besisik, pruritis,
eksim dan adanya bekas dermatitis. Pada rambut kaji kelembaban dan kusam.
Adanya wheezing, sesak danortopnea saat istirahat. Pola aktivitas olahraga,
pekerjaan dan aktivitas lainnya.

Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya:
 Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristal
eosinofil
 Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari
cabang bronkhus
 Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkhus
 Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat
mukoid dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug
 Pemeriksaan Darah
 Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi
hipoksemia, hiperkapnia, atau asidosis
 Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH
 Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3
dimana menandakan terdapatnya suatu infeksi
 Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari IgE pada
waktu serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan
Pemeriksaan Penunjang Lain
1. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu
serangan menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni
radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta
diafragma yang menurun.
Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat
adalah sebagai berikut:
 Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan
bertambah
 Bila terdapat komplikasi emfisema (COPD), maka gambaran radiolusen
akan semakin bertambah
 Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrat pada paru
 Dapat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal
 Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan
pneumoperikardium, maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen
pada paru-paru
2. Pemeriksaan Tes Kulit
Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang
dapat menimbulkan reaksi yang positif pada asma.
3. Elektrokardiografi
Gambaran elektrokardiografi yang terjadi selama serangan dapat
dibagi menjadi 3 bagian, dan disesuaikan dengan gambaran yang terjadi
pada emfisema paru, yaitu:
 Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadi right axis deviasi
dan clock wise rotation
 Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya
RBB (Right bundle branch block)
 Tanda-tanda hopoksemia, yakni terdapatnya sinus tachycardia, SVES,
dan VES atau terjadinya depresi segmen ST negative

4. Scanning Paru
Dengan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa
redistribusi udara selama serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.
5. Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversible, cara
yang paling cepat dan sederhana diagnosis asma adalah melihat respon
pengobatan dengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometer dilakukan
sebelum dan sesudah pamberian bronkodilator aerosol (inhaler atau
nebulizer) golongan adrenergik. Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak lebih
dari 20% menunjukkan diagnosis asma. Tidak adanya respon aerosol
bronkodilator lebih dari 20%. Pemeriksaan spirometri tidak saja penting
untuk menegakkan diagnosis tetapi juga penting untuk menilai berat
obstruksi dan efek pengobatan. Benyak penderita tanpa keluhan tetapi
pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi.
Status Asmatikus adalah keadaan darurat medik paru berupa serangan
asma yang berat atau bertambah berat yang bersifat refrakter sementara
terhadap pengobatan yang lazim diberikan. Refrakter adalah tidak adanya
perbaikan atau perbaikan yang sifatnya hanya singkat, dengan waktu
pengamatan antara satu sampai dua jam.
Gambaran Klinis Status Asmatikus
 Penderita tampak sakit berat dan sianosis
 Sesak nafas, bicara terputus-putus
 Banyak berkeringat, bila kulit kering menunjukkan kegawatan sebab
penderita sudah jatuh dalam dehidrasi berat
 Pada keadaan awal kesadaran penderita mungkin masih cukup baik, tetapi
lambat laun dapat memburuk yang diawali dengan rasa cemas, gelisah
kemudian jatuh ke dalam koma

DIAGNOSIS BANDING

 Bronkitis Kronis
Ditandai dengan batuk kronik menegluarkan sputum 3 bulan dalam
setahun paling sedikti terjadi dua tahun. Gejala utama batuk disertai
sputum biasanya terjadi pada penderita > 35 tahun dan perokok berat.
Gejalanya berupa batuk di pagi hari, lama-lama disertai mengi, menurunya
kemampuan kegiatan jasmani pada stadium lanjut ditemukan sianosis dan
tanda-tanda kor pumonal.
 Emfisema Paru
Sesak merupakan gejala utama emfisema, sedangkan batuk dan
mengi jarang menyertainya. Penderita biasanya kurus. Berbeda dengan
asma, emfisema biasanya tida ada fase remisi, penderita selalu merasa
sesak pada saat melakukan aktivitas. Pada pemeriksaan fisik di dapat dada
seperti tong, gerakan nafas terbatas, hipersonor, pekak hati menurun, suara
vesikuler sangat lemah. Pada foto dada di dapat adanya hiperinflasi.
 Gagal Jantung Kiri
Gejala gagal jantung yang sering terjadi pada malam hari dikenal
sebagai paroksisimal dispneu. Penderita tiba-tiba terbangun pada malam
hari karena sesak, tetapi sesak berkurang jika penderita duduk. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya kardiomegali dan udem paru.
 Emboli Paru
Hal-hal yang dapat menimbulkan emboli paru adalah gagal jantung dan
tromboflebitis dengan gejala sesak nafas, pasien terbatuk-batuk disertai
darah, nyeri pleura, keringat dingin, kejang, dan pingsang. Pada pemeriksaan
fisik didapat ortopnea, takikardi, gagal jantung kanan, pleural friction, gallop,
sianosis, dan hipertensi.

Diagnosis banding lainnya :


 Rinosinusitis
 Refluks gastroesofageal
 Infeksi respiratorik bawah viral berulang
 Displasia bronkopulmoner
 Tuberkulosis
 Malformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan saluran
respiratorik intratorakal
 Aspirasi benda asing
 Sindrom diskinesia silier primer
 Defisiensi imun
 Penyakit jantung bawaan

h. Tatalaksana

Asma episodik jarang (asma ringan)

Asma episodik jarang cukup diobati dengan bronkodilator beta-agonis


hirupan kerja pendek bila perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan. Anjuran ini
tidak mudah dilakukan berhubung obat tersebut mahal dan tidak selalu tersedia
di semua daerah. Di sampingitu pemakaian obat hirupan (metered dose inhaler)
memerlukan pelatihan yang benar (untuk anak besar), dan membutuhkan alat
bantu (untuk anak kecil/bayi) yang juga tidak selalu ada dan mahal harganya.
Bila obat hirupan tidak ada/tidak dapat digunakan maka beta-agonis
diberikan peroral. Sebenarnya kecenderungan saat ini teofilin makin kurang
perannya dalam tata laksana asma karena batas keamanannya sempit. Namun
mengingat di Indonesia obat betaagonis oral tidak selalu ada maka dapat
digunakan teofilin dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya efek samping.
Di samping itu penggunaan beta-agonis oral tunggal dengan dosis besar seringkali
menimbulkan efek samping berupa palpitasi. Hal ini dapat dikurangi dengan
mengurangi dosisnya serta dikombinasi dengan teofilin.
Konsensus Internasional III dan juga Konsensus Nasional seperti terlihat
dalam klasifikasi asmanya tidak mengajurkan pem-berian anti-inflamasi untuk
asma ringan. Di lain pihak, untuk asma intermiten (derajat 1 dari 4) GINA
menganjurkan penggunaan kromoglikat sebelum aktivitas fisis atau pajanan
dengan alergen. Bahkan untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINA sudah
menganjurkan pemberian obat pengendali (controller) berupa anti-inflamasi yaitu
steroid hirupan dosis rendah, atau kromoglikat hirupan. Sebagai catatan, GINA
menggunakan istilah obat pengendali (controller) untuk istilah profilaksis yang
digunakan oleh Konsensus Internasional. Obat pengendali diberikan tiap hari, ada
atau tidak ada serangan / gejala. Sedangkan obat yang diberikan saat serangan
disebut obat pereda (reliever).
Konig menemukan bukti bahwa dengan mengikuti panduan tata laksana
yang lazim, yaitu hanya memberikan bronkodilator tanpa anti-inflamasi pada
asma ringan, ternyata dalam jangka panjang (+8 tahun) pada kelompok tersebut
paling sedikit yang mengalami perbaikan derajat asma. Di lain pihak, asma sedang
yang mendapat kromoglikat, dan asma berat yang mendapat steroid hirupan,
menunjukkan perbaikan derajat asma yang lebih besar. Perbaikan yang dimaksud
adalah menurunnya derajat asma, misalnya dari berat ke sedang atau ringan,
bahkan sampai asmanya asimtomatik.

Asma episodik sering (asma sedang)

Jika penggunaan beta-agonis hirupan sudah lebih dari 3x perminggu (tanpa


menghitung penggunaan pra aktivitas fisis), atau serangan sedang/berat terjadi
lebih dari sekali dalam sebulan, maka penggunaan antiinflamasi sebagai
pengendali sudah terindikasi.
Antiinflamasi lapis pertama yang digunakan adalah kromoglikat, dengan
dosis minimal 10 mg 3-4 kali perhari. Obat ini diberikan selama 6-8 minggu,
kemudian dievaluasi hasilnya. Jika asma sudah terkendali, pemberian kromoglikat
dapat dikurangi menjadi 2-3 kali perhari. Sampai sekarang, obat ini tetap paling
aman untuk pengendalian asma anak, dan efek sampingnya ringan, yaitu sesekali
menyebabkan batuk. Nedokromil merupakan obat satu golongan dengan
kromoglikat yang lebih poten dan tidak menyebabkan batuk. Di luar negeri obat
ini sudah diijinkan pemakaiannya untuk anak >2 tahun. Namun untuk di Indonesia
saat ini ijin yang ada untuk anak >12 tahun.
Untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINA menganjurkan
pemberian steroid hirupan (utama) atau kromoglikat hirupan (alternatif ) sebagai
obat pengendali. Sedangkan untuk asma persisten sedang (derajat 3 dari 4) GINA
merekomendasikan steroid hirupan tanpa memberi tempat untuk kromoglikat.1
Menurut hemat kami, seyogyanya untuk obat pengendali tetap dimulai dengan
kromoglikat dahulu. Jika tidak berhasil baru diganti dengan steroid hirupan.
Mengenai obat antihistamin baru non-sedatif (misalnya ketotifen),
penggunaannya dapat dipertimbangkan pada anak balita dan/atau asma tipe
rinitis.

Asma persisten (asma berat)


Jika setelah 6-8 minggu kromoglikat gagal mengendalikan gejala, dan beta-
agonis hirupan tetap diperlukan >3x tiap minggu maka berarti asmanya termasuk
berat. Sebagai obat pengendali pilihan berikutnya adalah obat steroid hirupan.
Cara pemberian steroid hirupan apakah dari dosis tinggi ke rendah selama gejala
masih terkendali, atau sebaliknya dari dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapat
dikendalikan, tergantung pada kasusnya. Dalam keadaan tertentu, khususnya
pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis tinggi
dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Selanjutnya dosis steroid
hirupan diturunkan sampai optimal.
Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosis rendah. Dalam penggunaan
beklometason atau budesonid dengan dosis 200 mg/hari, belum pernah
dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Dosis yang masih dianggap aman
adalah 400 mg/hari. Di atas itu dilaporkan adanya pengaruh sistemik minimal,
sedangkan dengan dosis 800 mg/hari agaknya mulai berpengaruh terhadap poros
hipotalamus-hipofisisadrenal sehingga dapat berdampak terhadap pertumbuhan.
Efek sistemik steroid hirupan dapat dikurangi dengan penggunaan alat bantu
berupa perenggang (spacer) yang akan meningkatkan deposisi obat di paru dan
mengurangi deposisi di daerah orofaringeal sehingga mengurangi absorbsi
sistemik.
Setelah dengan pemberian steroid hirupan dicapai fungsi paru yang
optimal atau klinis perbaikan yang mantap selama 1-2 bulan, maka dosis steroid
dapat dikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecil yang masih bisa
mengendalikan asmanya. Sementara itu penggunaan beta-agonis sebagai obat
pereda tetap diteruskan.

Asma sangat berat


Bila dengan terapi di atas selama 6-8 minggu asmanya tetap belum
terkendali maka pasien dianggap menderita Asma sangat berat (bagian dari Asma
persisten). Penggunaan beta-agonis (kerja pendek) hirupan >3x sehari secara
teratur dan terus menerus diduga mempunyai peran dalam peningkatan
morbiditas dan mortalitas asma. Oleh karena itu obat dan cara peng-gunaannya
tersebut sebaiknya dihindari. Tetapi jika dengan steroid hirupan dosis sedang
(400- 600 mg/hari) asmanya belum terkendali, maka perlu dipertimbangkan
tambahan pemberian beta-agonis kerja panjang, atau beta-agonis lepas
terkendali, atau teofilin lepas lambat. Dahulu beta-agonis dan teofilin hanya
dikenal sebagai bronkodilator saja. Namun akhir-akhir ini diduga mereka juga
mempunyai efek anti-inflamasi.
Jika dengan penambahan obat tersebut asmanya tetap belum terkendali,
obat tersebut diteruskan dan dosis steroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin
perlu diberikan steroid oral. Langkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya
lebih besar daripada bahaya efek samping obat.6 Untuk steroid oral sebagai dosis
awal dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai dosis
terkecil yang diberikan selang hari pada pagi hari
Cara pemberian obat

Cara pemberian obat asma harus di-sesuaikan dengan umur anak karena
perbedaan kemampuan menggunakan alat inhalasi. Demikian juga kemauan anak perlu
dipertimbangkan. Lebih dari 50% anak asma tidak dapat memakai alat hirupan biasa
(metered dose inhaler). Perlu
dilakukan pelatihan yang benar dan berulang kali.
Pemakaian alat perenggang (spacer) mengurangi deposisi obat dalam mulut
(orofaring), jadi mengurangi jumlah obat yang akan tertelan sehingga mengurangi
efeksistemik. Sebaliknya deposisi dalam paru lebih baik sehingga didapat efek terapetik
yang baik. Obat hirupan dalam bentuk bubuk kering (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler,
Turbuhaler) memerlukan inspirasi yang kuat. Umumnya bentuk ini dianjurkan untuk anak
usia sekolah.
Sebagian alat bantu yaitu spacer (Volumatic, Nebuhaler, Aerochamber, Babyhaler,
Autohaler) dapat dimodifikasi dengan menggunakan gelas atau botol minuman bekas,
atau menggunakan botoldengan dot yang telah dipotong untuk anak kecil
dan bayi.
Terapi Inhalasi

Pemberian per inhalasi adalah pemberian obat secara langsung ke dalam saluran napas
melalui hirupan. Pada asma, penggunaan obat secara inhalasi dapat mengurangi efek
samping yang sering terjadi pada pemberian parenteral atau per oral, karena dosis yang
sangat kecil dibandingkan jenis lainnya.

Cara memberikan obat melalui hirupan tersebut dikenal sebagai terapi inhalasi. Secara
garis besar ada 3 macam alat/jenis terapi inhalasi, yaitu nebulizer, MDI (metered dose
inhaler), dan DPI (dry powder inhaler). Jenis DPI yang paling sering digunakan adalah
turbuhaler. Terapi inhalasi memiliki keuntungan dibandingkan dengan cara oral
(diminum) atau disuntik, yaitu langsung ke organ sasaran, awitan kerja lebih singkat, dosis
obat lebih kecil, dan efek samping juga lebih kecil.

Untuk mendapatkan manfaat obat yang optimal , obat yang diberikan per inhalasi harus
dapat mencapai tempat kerjanya di dalam saluran napas. Obat yang digunakan biasanya
dalam bentuk aerosol, yaitu suspensi partikel dalam gas.

Pemakaian alat perenggang (spacer) mengurangi deposisi (penumpukan) obat dalam


mulut (orofaring), sehingga mengurangi jumlah obat yang tertelan, dan mengurangi efek
sistemik. Deposisi (penyimpanan) dalam paru pun lebih baik, sehingga didapatkan efek
terapetik (pengobatan) yang baik. Obat hirupan dalam bentuk bubuk kering (DPI = Dry
Powder Inhaler) seperti Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler, Easyhaler, Twisthaler
memerlukan inspirasi (upaya menarik/menghirup napas) yang kuat. Umumnya bentuk ini
dianjurkan untuk anak usia sekolah.

Jenis Terapi Inhalasi

Pemberian aerosol yang idel adalah dengan alat yang sederhana, mudah dibawa, tidak
mahal, secara selektif mencapai saluran napas bawah, hanya sedikit yang tertinggal di
saluran napas atas, serta dapat digunakan oleh anak, orang cacat, dan orang tua. Namun
keadaan ideal tersebut tidak dapat sepenuhnya tercapai.

Berikut beberapa alat terapi inhalasi:

 Metered Dose Inhaler (MDI)


 MDI tanpa Spacer
 Spacer (alat penyambung) akan menambah jarak antara alat dengan mulut,
sehingga kecepatan aerosol pada saat dihisap menjadi berkurang. Hal ini
mengurangi pengendapan di orofaring (saluran napas atas). Spacer ini berupa
tabung (dapat bervolume 80 ml) dengan panjang sekitar 10-20 cm, atau bentuk
lain berupa kerucut dengan volume 700-1000 ml. Penggunaan spacer ini sangat
menguntungkan pada anak.

Dry Powder Inhaler (DPI)

Penggunaan obat dry powder (serbuk kering) pada DPI memerlukan hirupan yang
cukup kuat. Pada anak yang kecil, hal ini sulit dilakukan. Pada anak yang lebih besar,
penggunaan obat serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi
dibandingkan MDI. Deposisi (penyimpanan) obat pada paru lebih tinggi dibandingkan MDI
dan lebih konstan. Sehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5 tahun.

Nebulizer
Alat nebulizer dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol
secara terus-menerus, dengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan, atau
gelombang ultrasonik. Aerosol yang terbentuk dihirup penderita melalui mouth piece
atau sungkup.
Bronkodilator yang diberikan dengan nebulizer memberikan efek bronkodilatasi
(pelebaran bronkus) yang bermakna tanpa menimbulkan efek samping. Hasil pengobatan
dengan nebulizer lebih banyak bergantung pada jenis nebulizer yang digunakan. Ada
nebulizer yang menghasilkan partikel aerosol terus-menerus, ada juga yang dapat diatur
sehingga aerosol hanya timbul pada saat penderita melakukan inhalasi, sehingga obat
tidak banyak terbuang

Kortikosteroid Inhalasi
Kortikosteroid terdapat dalam beberapa bentuk sediaan antara lain oral, parenteral, dan
inhalasi. Ditemukannya kortikosteroid yang larut lemak (lipid-soluble) seperti
beclomethasone, budesonide, flunisolide, fluticasone, and triamcinolone, memungkinkan
untuk mengantarkan kortikosteroid ini ke saluran pernafasan dengan absorbsi sistemik
yang minim. Pemberian kortikosteroid secara inhalasi memiliki keuntungan yaitu
diberikan dalam dosis kecil secara langsung ke saluran pernafasan (efek lokal), sehingga
tidak menimbulkan efek samping sistemik yang serius. Biasanya, jika penggunaan secara
inhalasi tidak mencukupi barulah kortikosteroid diberikan secara oral, atau diberikan
bersama dengan obat lain (kombinasi, misalnya dengan bronkodilator). Kortikosteroid
inhalasi tidak dapat menyembuhkan asma. Pada kebanyakan pasien, asma akan kembali
kambuh beberapa minggu setelah berhenti menggunakan kortikosteroid inhalasi,
walaupun pasien telah menggunakan kortikosteroid inhalasi dengan dosis tinggi selama
2 tahun atau lebih. Kortikosteroid inhalasi tunggal juga tidak efektif untuk pertolongan
pertama pada serangan akut yang parah.

Contoh kortikosteroid inhalasi yang tersedia di Indonesia antara lain:

 Fluticasone Flixotide (flutikason propionate50 μg , 125 μg /dosis) Inhalasi aerosol


Dewasa dan anak > 16 tahun: 100-250 μg, 2 kali sehariAnak 4-16 tahun; 50-100
μg, 2 kali sehari
 Beclomethasone dipropionate Becloment (beclomethasone dipropionate 200μg/
dosis) Inhalasi aerosol Inhalasi aerosol: 200μg , 2 kali seharianak: 50-100 μg 2 kali
sehari
 Budesonide Pulmicort (budesonide 100 μg, 200 μg, 400 μg / dosis)Inhalasi
aerosolSerbuk inhalasi Inhalasi aerosol: 200 μg, 2 kali sehariSerbuk inhalasi: 200-
1600 μg / hari dalam dosis terbagianak: 200-800 μg/ hari dalam dosis terbagi
 Dosis untuk masing-masing individu pasien dapat berbeda, sehingga harus
dikonsultasikan lebih lanjut dengan dokter, dan jangan menghentikan
penggunaan kortikosteroid secara langsung, harus secara bertahap dengan
pengurangan dosis
Farmokinetik
Kortikosteroid bekerja dengan memblok enzim fosfolipase-A2, sehingga menghambat
pembentukan mediator peradangan seperti prostaglandin dan leukotrien. Selain itu
berfungsi mengurangi sekresi mukus dan menghambat proses peradangan.
Kortikosteroid tidak dapat merelaksasi otot polos jalan nafas secara langsung tetapi
dengan jalan mengurangi reaktifitas otot polos disekitar saluran nafas, meningkatkan
sirkulasi jalan nafas, dan mengurangi frekuensi keparahan asma jika digunakan secara
teratur.Kortikosteroid inhalasi secara teratur digunakan untuk mengontrol dan mencegah
gejala asma. Kontraindikasi bagi pasien yang hipersensitifitas terhadap kortikosteroid.
Efek samping kortikosteroid berkisar dari rendah, parah, sampai mematikan. Hal ini
tergantung dari rute, dosis, dan frekuensi pemberiannya. Efek samping pada pemberian
kortikosteroid oral lebih besar daripada pemberian inhalasi. Pada pemberian secara oral
dapat menimbulkan katarak, osteoporosis, menghambat pertumbuhan, berefek pada
susunan saraf pusat dan gangguan mental, serta meningkatkan resiko terkena infeksi.
Kortikosteroid inhalasi secara umum lebih aman, karena efek samping yang timbul
seringkali bersifat lokal seperti candidiasis (infeksi karena jamur candida) di sekitar mulut,
dysphonia (kesulitan berbicara), sakit tenggorokan, iritasi tenggorokan, dan batuk. Efek
samping ini dapat dihindari dengan berkumur setelah menggunakan sediaan inhalasi.
Efek samping sistemik dapat terjadi pada penggunaan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi
yaitu pertumbuhan yang terhambat pada anak-anak, osteoporosis, dan karatak.

Pada anak-anak, penggunaan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi menunjukkan


pertumbuhan anak yang sedikit lambat, namun asma sendiri juga dapat menunda
pubertas, dan tidak ada bukti bahwa kortikosteriod inhalasi dapat mempengaruhi tinggi
badan orang dewasa. Hindari penggunaan kortikosteroid pada ibu hamil, karena bersifat
teratogenik.

Cara Penggunaan Inhaler

 Sebelum menarik nafas, buanglah nafas seluruhnya, sebanyak mungkin


 Ambillah inhaler, kemudian kocok
 Peganglah inhaler, sedemikian hingga mulut inhaler terletak dibagian bawah
 Tempatkanlah inhaler dengan jarak kurang lebih dua jari di depan mulut (jangan
meletakkan mulut kita terlalu dekat dengan bagian mulut inhaler)
 Bukalah mulut dan tariklah nafas perlahan-lahan dan dalam, bersamaan dengan
menekan inhaler (waktu saat menarik nafas dan menekan inhaler adalah waktu
yang penting bagi obat untuk bekerja secara efektif)
 Segera setelah obat masuk, tahan nafas selama 10 detik (jika tidak membawa jam,
sebaiknya hitung dalam hati dari satu hingga sepuluh)
 Setelah itu, jika masih dibutuhkan dapat mengulangi menghirup lagi seperti cara
diatas, sesuai aturan pakai yang diresepkan oleh dokter
 Setelah selesai, bilas atau kumur dengan air putih untuk mencegah efek samping
yang mungkin terjadi.Pengobatan asma harus dilakukan secara tepat dan benar
untuk mengurangi gejala yang timbul. Pengobatan asma memerlukan kerja sama
antara pasien, keluarga, dan dokternya. Oleh karena itu pasien asma dan
keluarganya harus diberi informasi lengkap tentang obat yang dikonsumsinya;
kegunaan, dosis, aturan pakai, cara pakai dan efek samping yang mungkin timbul.
Pasien hendaknya juga menghindari faktor yang menjadi penyebab timbulnya
asma. Selain itu, pasien harus diingatkan untuk selalu membawa obat asma
kemanapun dia pergi, menyimpan obat-obatnya dengan baik, serta mengecek
tanggal kadaluarsa obat tersebut. Hal ini perlu diperhatikan agar semakin hari
kualitas hidup pasien semakin meningkat.

i. Pencegahan
Pencegahan Primer ditujukan untuk mencegah sensitisasi pada bayi dengan resiko asma
(orangtua asma), dengan cara:
 Penghindaran asap rokok dan polutan lain selama kehamilan dan masa
perkembangan bayi/anak
 Diet hipoalegenik ibu hamil, asalkan/ dengan syarat diet tersebut tidak
mengganggu asupan janin
 Pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
 Diet hipoalergenik ibu menyusui

Pencegahan Sekunder ditujukan untuk mencegah inflamasi pada anak yang telah
tersensitisasi dengan cara menghindari pajanan asap rokok, serta allergen dalam
ruangan terutama tungau debu rumah.

Pencegahan Tersier ditujukan untuk mencegah manifestasi asma pada anak yang telah
menunjukkan manifestasi penyakit alergi. Sebuah penelitian multi senter yang dikenal
dengan nama ETAC Study (earl treatment of atopic children) mendapatkan bahwa
pemberian Setirin selama 18 bulan pada anak atopi dengan dermatitis atopi dan IgE
spesifik terhadap serbuk rumput (Pollen) dan tungau debu rumah penurunan kejadian
asma sebanyak 50%. Perlu ditekankan bahwa pemberian setirizin pada penilitian ini
bukan sebagai pengendali asma (controller)

j. Komplikasi

Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah:


1) Status asmatikus adalah setiap serangan asma berat atau yang kemudian
menjadi berat dan tidak memberikan respon (refrakter) adrenalin dan atau
aminofilin suntikan dapat digolongkan pada status asmatikus. Penderita
harus dirawat dengan terapi yang intensif.
2) Atelektasis adalah pengerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat
penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau akibat
pernafasan yang sangat dangkal.
3) Hipoksemia adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat kekurangan oksigen
secara sistemik akibat inadekuatnya intake oksigen ke paru oleh serangan
asma.
4) Pneumotoraks adalah terdapatnya udara pada rongga pleura yang
menyebabkan kolapsnya paru.
5) Emfisema adalah penyakit yang gejala utamanya adalah penyempitan
(obstruksi) saluran nafas karena kantung udara di paru menggelembung
secara berlebihan dan mengalami kerusakan yang luas.

k. Prognosis

Mortalitas akibat asma sedikit nilainya. Gambaran yang paling akhir


menunjukkan kurang dari 5000 kematian setiap tahun dari populasi berisiko
yang berjumlah kira-kira 10 juta. Namun, angka kematian cenderung
meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas kesehatan terbatas.

Informasi mengenai perjalanan klinis asma mengatakan bahwa prognosis


baik ditemukan pada 50 sampai 80 persen pasien, khususnya pasien yang
penyakitnya ringan timbul pada masa kanak-kanak. Jumlah anak yang
menderita asma 7 sampai 10 tahun setelah diagnosis pertama bervariasi dari
26 sampai 78 persen, dengan nilai rata-rata 46 persen; akan
tetapipersentase anak yang menderita penyakit yang berat relative rendah
(6 sampai 19 persen).

Tidak seperti penyakit saluran napas yang lain seperti bronchitis kronik,
asma tidak progresif. Walaupun ada laporan pasien asma yang mengalami
perubahan fungsi paru yang irreversible, pasien ini seringkali memiliki
tangsangan komorbid seperti perokok sigaret yang tidak dapat dimasukkan
salam penemuan ini. Bahkan bila tidak diobati, pasien asma tidak terus
menerus berubah dari penyakit yang ringan menjadi penyakit yang berat
seiring berjalannya waktu. Beberapa penelitian mengatakan bahwa remisi
spontan terjadi pada kira-kira 20 persen pasien yang menderita penyakit ini
di usia dewasa dan 40 persen atau lebih diharapkan membaik dengan jumlah
dan beratnya serangan yang jauh berkurang sewaktu pasien menjadi tua.
2. Memahami dan Menjelaskan Terapi Inhalasi