RUMAH SAKIT MEILIA

VISI :
MENJADI RUMAH SAKIT KOMUNITAS DAN RUJUKAN BAGI INSTANSI KESEHATAN DI
WILAYAH SEKITARNYA DENGAN STANDAR NASIONAL.

MISI :
1. MENINGKATKAN KOMPETENSI SUMBER DAYA MANUSIA SECARA BERKESINAMBUNGAN.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN YANG BERMUTU SESUAI DENGAN STANDAR NASIONAL.
3. MENINGKATKAN KEPUASAN PELANGGAN.
4. PENINGKATAN AKUNTABILITAS KEUANGAN.

MOTTO :
“SERVE WITH HEART”
(HUMANISM, EMPATHY, AFFECTION, RESPECT, TRUST)

SETIAP KATA MEMILIKI ARTI :

H (HUMANISM) : MEMPERLAKUKAN PASIEN ATAU PELANGGAN SECARA MANUASIAWI.

E (EMPATHY) : DAPAT MERASAKAN ATAU MEMAHAMI PENDERITAAN PASIEN.
A (AFFECTION) : MENUNJUKKAN ADA KASIH SAYANG TERHADAP PASIEN.
R (RESPECT) : MENGHORMATI DIRI PRIBADI PASIEN ATAU PELANGGAN.
T (TRUST) : DAPAT DIPERCAYA OLEH PASIEN ATAU PELANGGAN.
 MANAJEMEN KOMUNIKASI EDUKASI (MKE)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
edukasi kepada pasien diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia
& keluarga? PKRS.

2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi
SPO Pemberian informasi atau edukasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?

3. Bagaimana cara Anda

mengetahui pencapaian Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan
keberhasilan edukasi memahami edukasi yang diberikan.
yang diberikan?

SPO Pemberian informasi atau edukasi

4. Apa bukti edukasi telah ▪ Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
diberikan kepada
▪ Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
pasien? yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

5. Penterjemah Bahasa Berdasarkan SK Penterjemah Bahasa terdiri dari :

▪ Bahasa Inggris : Dr. Nur Sakinah
▪ Bahasa Jawa : Tribo Wandoko
▪ Bahasa Sunda : Ujang Sopiyan
▪ Bahasa Batak : Ns. Apce

6. Demografi Demografi pasien berdasarkan :Wilayah, Usia, Agama, Jenis Kelamin,

Bahasa, Etnis / Suku, Pendidikan dan Penyakit terbanyak

7. Pola pelayanan asuhan MRI, Cathlab dan ESWL

yang tidak dimikili oleh
Rumah Sakit
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
tentang sasaran
(Acuan : PERMENKES NO 11 TAHUN 2017)
keselamatan pasien di
rumah sakit? ▪ Ketepatan Identifikasi Pasien
▪ Peningkatan komunikasi yang efektif;
▪ Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
▪ Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
▪ Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
▪ Pengurangan risiko pasien jatuh.

2. Bagaimana prosedur di
rumah sakit dalam
mengidentifikasi pasien?
▪ Setiap pasien Hemodialisa, One Day Care, Endoscopy, dan Rawat Inap
rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
▪ Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA LENGKAP dan TANGGAL LAHIR
yang disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
▪ Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

3. Kapan dilakukan proses ▪ Sebelum pemberian obat,

verifikasi identitas pasien?
▪ Sebelum pemberian darah atau produk darah,
▪ Sebelum pengambilan darah atau specimen,
▪ Sebelum memberikan pengobatan,
▪ Sebelum memberikan tindakan

4. Gelang identifikasi apa saja ▪ Gelang identitas

yang digunakan di rumah
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
sakit?
Pasien perempuan : MERAH MUDA
▪ Stiker risiko jatuh : KUNING (Fall Risk)
▪ Stiker alergi : MERAH (Allergy)
▪ Stiker penolakan resusitasi : UNGU (DNR)

5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
identifikasi?

6. Dapatkah Anda ▪ Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background –

menjelaskan tentang cara Assessment – Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
komunikasi yang efektif di meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
rumah sakit?
▪ Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
▪ Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
▪ Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 ▪ Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
▪ Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
▪ Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter jaga ruangan dan perawat yang bertugas.

7. Apa saja yang termasuk Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
obat-obat high alert
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
medication di rumah sakit?
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)
yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
▪ Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan
yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”
▪ NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit
Perawatan Intensif (ICU) dan IGD.
▪ Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan
bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
▪ Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
“High Alert” dan stiker kuning bertuliskan “LASA”

8. Bagaimana prosedur ▪ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
penandaan lokasi yang Operator / orang yang akan melakukan tindakan.
akan dioperasi di RS ini?
▪ Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
▪ Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
▪ Tanda berupa “√” di titik yang akan dioperasi.
▪ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai di kamar bedah.
▪ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrumen harus ditandai.
▪ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
▪ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
▪ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
▪ kasus intervensi seperti kateter jantung
▪ kasus yang melibatkan gigi
▪ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
 Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi, time
Tahukah Anda bagaimana
out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi dan sign out
prosedur check list
setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
keselamatan operasi?
time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.

9. Bagaimanakah standar Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan
prosedur cuci tangan yang pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
benar di rumah sakit?
▪ Sebelum kontak dengan pasien
▪ Sesudah kontak dengan pasien
▪ Sebelum tindakan asepsis
▪ Sesudah terkena cairan tubuh pasien
▪ Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik
10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh
yang telah ditetapkan oleh RS Meilia. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY
DUMPTY, pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE, pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring,
dan pada pasien Rawat Jalan dan IGD menggunakan GET UP AND GO TEST.
Berapakah Batasan usia yang ditentukan dalam mengkaji risiko jatuh ?
Anak – anak : 0 – 13 tahun
Dewasa : > 13 – 65 tahun
Geriatri : > 65 tahun
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ 1
anestesi

2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, 3

medikamentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

• Skor 7-11: risiko rendah
• Skor ≥ 12: risiko tinggi

SKALA RISIKO JATUH GET UP AND GO TEST

I. PENGKAJIAN
PENILAIAN/
NO YA TIDAK
PENGKAJIAN
Cara berjalan pasien
a (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang /
sempoyongan / limbung)
2. Jalan dengan
menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
Menopang saat akan
duduk : tampak
b memegang
pinggiran kursi / meja /
benda lain sebagai
penopang saat akan
duduk
II. HASIL
NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN
1 TIDAK BERISIKO Tidak ditemukan a & b
2 RISIKO RENDAH Ditemukan salah satu dari a atau b
3 RISIKO TINGGI Ditemukan a & b

III. TINDAKAN
TTD & NAMA
NO HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK
PETUGAS
1 TIDAK BERISIKO Tidak ada tindakan
2 RISIKO RENDAH Edukasi
Pasang gelang
3
RISIKO TINGGI kuning
Edukasi

PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI (ONTARIO MODIFIED
STRATIFY-SIDNEY SCORING)
TANGGAL / JAM
N KETERANGAN
PARAMETER SKRINING JAWABAN
O NILAI

Apakah pasien datang ke

Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh
Salah satu
1 Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien jawaban ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 Ya / Tidak
bulan terakhir ini ?
Apakah pasien delirium ?
(Tidak dapat membuat
keputusan, ppola pikir Ya / Tidak
tidak terorganisir,
gangguan daya ingat
Apakah pasien
Salah satu
2 Status mental disorientasi ? (salah
Ya / Tidak jawaban ya= 14
menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
Apakah pasien
mengalami agitasi ?
Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah , dan
cemas)
Apakah pasien memakai
Ya / Tidak
kaca mata?
Apakah pasien mengeluh
adanya penglihatan Ya / Tidak
Salah satu
3 Penglihatan buram?
jawaban Ya = 1
Apakah pasien
mempunyai glaukoma /
Ya / Tidak
Katarak / degenerasi
makula?
Apakah terdapat
Kebiasaan
4 perubahan perilaku Ya / Tidak Ya = 2
berkemih
berkemih ? (frekuensi,
 urgensi, inkontinensia,
nokturia)

Mandiri (boleh memakai

0
alat bantu jalan)
Transfer (dari Memerlukan sedikit
tempat tidur bantuan ( 1 orang / dalam 1
ke kursi dan pengawasan)
5 Jumlah nilai
kembali lagi Memerlukan bantuan
2 transfer dan
ke tempat yang nyata ( 2 orang)
tidur) mobilitas. Jika
Tidak dapat duduk
nilai total 0 - 3
dengan seimbang, perlu 3
maka skor = 0.
bantuan total
Jika nilai total 4
Mandiri ( boleh
- 6 maka skor =
menggunakan alat bantu 0
7
jalan)
6 Mobilitas Berjalan dengan bantuan
1
1 orang ( verbal/ fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
TOTAL SKOR
RR : Risiko Rendah ( 0-5), RS : Risiko Sedang (6-16), RT : Risiko Tinggi (17-30)
Nama & Paraf yang melakukan pengkajian

SKALA RISIKO JATUH DEWASA (MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

riwayat jatuh ya 25
tidak 0
i diagnosis sekunder (≥ 2 ya 15
diagnosis medis) tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus ya 20
tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:

Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING atau stiker kuning (fall risk) di gelang identitas pasien
dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
 SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien (sedang
atau tinggi) dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

11. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
ada pasien yang jatuh? keselamatan pasien dan dilaporkan sesuai alur.
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi
atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah
dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat
beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau tempat
lapang yang bebas dari bencana.

Teknik Evakuasi
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:
▪ Pecahkan kaca box APAR
▪ Ambil APAR
▪ Selanjutnya ingat “CARRA”
▪ Cabut Pin Pengaman
▪ Arahkan Nozle ke pangkal Api
▪ Remas Katup/Handle APAR
▪ RAtakan ke kiri dank e kanan
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 15 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, IMC
OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium), IGD, NICU bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan
diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama
28 hari dengan catatan tidak terjadi kontaminasi di bak penampungan. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 2 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Meilia berasal dari Air Tanah.
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah definisi ▪ Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
insiden Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
keselamatan ▪ Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
pasien ? serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
▪ Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
▪ Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam ke Tim PMKP.
2. Bagaimana
alur pelaporan
insiden?
 PROGRAM NASIONAL

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri
tentang PONEK RS? Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.

2. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan
tentang TB-DOTS RS? pedoman strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.

3. Apa yang anda ketahui RS Meilia melayani pasien cek darah untuk screening HIV apabila hasil
tentang layanan HIV di (+). Pasien akan dirujuk ke RSKO. Jadi RS Meilia hanya sebatas untuk
Program Nasional RS deteksi dan screening saja.
Meilia?

4. Apa itu layanan PPRA? Program Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah aktivitas yang
ditujukan untuk mencegah dan / atau menurunkan adanya kejadian
mikroba resisten di rumah sakit.

5. Apa itu layanan Geriatri? Layanan geriatric adalah layanan yang memberikan kepada pasien usia
lanjut > 60 thn dan memiliki > 1 penyakit kronis dengan menkaji semua
aspek kesehatan berupa pencegahan, diagnosis dan rehabilitasi.
Layanan ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan kualitas
layanan.
Poli Geriatri :
- Dr. Henry Simon S, SpPD → Rabu jam 09.00 s/d 10.00
- Dr. Redy Ferana H, SpPD → Rabu jam 13.00 s/d 18.00
Layanan Geriatri juga memiliki layanan home care.
 PELAYANAN dan ASUHAN PASIEN (PAP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang termasuk ▪ Pasien keadaan darurat.

pasien dan pelayanan ▪ Pasien menggunakan layanan resusitasi
berisiko tinggi di RS
Akreditasi? ▪ Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
▪ Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
▪ Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
▪ Pasien yang menjalani dialisis.
▪ Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
▪ Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko mengalami kekerasan atau pasien yang
berisiko melakukan bunuh diri.

Apa yang dimaksud ▪ Suatu kata sandi yang digunakan untuk menyatakan bahwa ada
Code Blue? Dalam kondisi gawat daruratmedis di lingkungan rumah sakit (RS).
kondisi apa code blue ▪ Kondisi gawat darurat medis yang terjadi dapat berupa henti nafas,
diaktifkan
henti jantung, atau nafas gasping/ tersengal – sengal/ mengalami
Bagaimana gangguan jalan nafas.
mengaktifkan Code Blue SPO Code Blue,
1. Prosedur :
SPO Mengaktifkan
a. Petugas pertama
Code Blue
1) “Petugas pertama” adalah orang yang pertama kali
menemukan klien yang tidak sadar, segera menilai
keadaan lingkungan sekitar klien apakah aman untuk
klien maupun untuk penolong (Danger).
2) Cek kesadaran klien dengan memanggil nama /
panggilan
(Bapak, Ibu, dll) sambil menggoyangkan bahu (Respons).
3) Jika klien tidak ada respon, petugas segera menekan
bell emergency (bila ada) atau minta bantuan kepada
orang lain (petugas ke dua) dengan berteriak “CODE
BLUE KAMAR.....” agar orang kedua mengaktifkan
“CODE BLUE”.
4) Lakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) sesuai SPO
Resusitasi Jantung Paru (RJP).
5) Jika tim code blue sudah datang, petugas pertama tetap
membantu tim code blue dengan menjadi petugas
dokumentasi yang mencatat semua tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada form code blue, serta
memfasilitasi semua kebutuhan tim code blue (bila yang
bersangkutan petugas medis).
 b. Petugas kedua dan NOD
1) Adalah petugas yang mengaktifkan code blue dengan
menelpon ke ext. 5555 dan menyebutkan :
• ”CODE BLUE”
• Lokasi code blue : unit/lantai _____ kamar/ruang
______
• Nama petugas yang melaporkan
Contoh : CODE BLUE Lantai III A– kamar 3301 – dari Sr.
Mini
2) Memastikan bahwa code blue sudah diaktifkan, dengan
mendengarkan suara “paging” . Bila dalam waktu < 30
detik suara paging tidak terdengar, segera menelpon
ICU,IMC atau IGD untuk minta bantuan code blue.
3) NOD Menghubungi ruang Intensif untuk memastikan
ketersediaan tempat dan alat penunjang kehidupan.
4) NOD Memastikan informed consent rawat ICU / IMC /
NICU dan penggunanaan alat invasif /
penunjang kehidupan, telah dilengkapi (setelah dokter
selaku PJ Tim code blue menjelaskan ke keluarga
pasien).
5) NOD Menginformasikan keluarga pasien untuk
konfirmasi ke pendaftaran.
6) Mempersiapkan perpindahan pasien untuk perawatan
selanjutnya (sesuai SPO pasien pindah ruangan).
c. Petugas Operator
1) Menerima laporan code blue, mendokumentasikan
laporan code blue pada Log book dan konfirmasi ulang
area code blue
2) Mengaktifkan code blue melalui ”paging” dengan
mengucapkan: ” CODE BLUE, di unit / lantai .....
kamar / ruang .....”, diulang 3 kali
d. Tim code blue
1) Adalah tim yang merespon panggilan code blue, setelah
mendengar paging code blue, Tim code blue segera
menuju area kejadian dan melakukan Advance Cardiac
Life Support (ACLS).
2) Tim code blue menilai kondisi pasien dan
merekomendasikan penanganan selanjutnya.
3) PJ tim code blue berkewajiban untuk menjelaskan kondisi
klien dan rencana tindak lanjut kepada keluarga
klien.
e. Petugas Security (di area kejadian code blue dan di
lantai 1 & 3)
Mensterilkan akses menuju lokasi code blue dan evakuasi
pasien selanjutnya.
Bagai mana langkah Apabila ditemukan orang tidak sadarkan diri
langkah BHD ▪ Ingat 3A (aman diri, aman lingkungan, aman pasien)
▪ Cek respon pasien dengan menepuk bahu pasien/ rangsang nyeri,
apabila tidak ada respon, maka
▪ Minta bantuan” berteriak minta tolong” ada orang/ pasien tidak
sadar di…. ( lokasi kejadian)
 ▪ Cek Nadi carotis ( < 10 detik)
▪ Jika tidak teraba nadi lakukan compresi / pijat jantung luar
▪ Lakukan dengan perbandingan 30:2 ( 30 kompresi : 2 kali bantuan
nafas, “ jika tidak ada alat bantu nafas maka sebaiknya lakukan
kompresi saja sampai bantuan datang
▪ Setiap 5 siklus periksa ulang nadi
▪ Jika nadi belum teraba lanjutkan kompresi
▪ Jika nadi sudah teraba, cek nafas,
▪ Jika nafas blm ada beri bantuan nafas setiap 10 – 12 x permenit
▪ Jika nadi dan nafas sudah ada dan adekuat berikan posisi miring
mantab

2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, penyajian kontaminasi dan pembusukan.
dan pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
makanan kepada
pasien? SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
penanganan pasien- kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
pasien dalam tahap terminal.
terminal? SPO Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang
penanganan pasien disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
restraint? Macam - macam :
1. Nonfarmakologi
2. Farmakologi
SPO Penggunaan restraint
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah Anda tentang RS Akreditasi bertanggung jawab untuk melindungi dan

bagaimana hak pasien mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
di rumah sakit? Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai sengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
 q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengabn standar baik secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang –
undangan.
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : PERATURAN
2. Bagaimana prosedur
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
pemberian informed
290/MENKES/PER/III/2008
consent kepada pasien
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
& keluarga?
▪ Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien.
SPO Pemberian Persetujuan & Penolakan Tindakan
▪ Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.
▪ Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien
dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah

menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent)
atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed

Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
 e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal
tersebut.
1) Wali
2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung

▪ Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD &

DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata
cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan
mendapatkan informasi atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian
pelayanan kerohanian di akan mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian
RS? perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian

5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien

melindungi kebutuhan akan dibatasi dengan tirai.
privasi pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RS ▪ Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:

melindungi pasien pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
terhadap kekerasan terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
fisik? pasien maupun petugas.
▪ Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan
etika rumah sakit yang berlaku.
▪ Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
▪ Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah
sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas
pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana prosedur
melindungi barang milik SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
pasien?

8. Apa yang dilakukan RS Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
jika pasien menolak/ menolak pelayanan resusitasi.
memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis
tindakan (resusitasi) pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR
atau pengobatan yang harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
diberikan?

Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam

pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
SPO DNR
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
CARA PEMAKAIAN SPILLPACK
Persiapan alat : Langkah -langkah :
1. Letakkan Papan Peringatan pada area tumpahan.
1. APD
2. Buka spill pack kemudian gunakan APD (sarung
( sarung tangan, apron, masker). tangan, apron, masker).
3. Taburi semua chlor granular di atas tumpahan dan
2. Papan warning.
biarkan selama minimal 2 menit. Masukkan sisa
3. sepasang sarung tangan butiran yang tidak terpakai dalam kantong sampah
klinis yang tersedia. (catatan : tidak disarankan
nutrile.
digunakan pada urine dan muntahan).
4. Apron. 4. Masukan oneclean tablet ke dalam wadah
granule yang telah kosong. lsi dengan air sampai
5. Oneclean granule 100 grms.
gans "BATAS lSI", tutup kembali dan tunggu
6. Sekop plastik dan scraper. sampai tablet larut sempurna. (jangan dikocok).
5. Setelah tumpahan terserap, kumpulkan butiran
7. Oneclean tablet.
menggunakan sekop dan scraper masukan dalam
8. Tissue kertas tebal, kantong bersama dengan sekop dan scraper yang
digunakan.
9. Kantong plastik kuning.
6. Gunakan larutan oneclean tablet dengan tissue
10. Bayclin. yangtersedia untuk membersihkan area
tumpahan.
7. Masukkan wadah oneclean, tissue, sarung
tangan, apron yang habis dipakai ke dalam
kantong limbah infeksius. Buang Iimbah ini ke
dalam Iimbah infeksius.
8. Bersihkan kembali area yang terkena tumpahan
dengan lap Pel.
9. Jika tumpahan adalah urine atau muntahan, maka :
a. Serap tumpahan urine atau muntahan dengan tissue
I Koran bekas diamkan selama 2 menit.
b. Angkat tissue atau Koran bekas, kemudian
semprotkan cairan chlorine pada area tumpahan.
Biarkan selama 10·15 menit, setelah itu bersihkan
dan buang ke Iimbah infeksius. Pel kembali
dengan kain pel agar lebih bersih.
10. Rapihkan semua peralatan.
11. Lakukan 6 (enam) langkah cuci tangan dan
keringkan.
12. lsi kembali bahan spillkit habis pakai.
 ASESMEN PASIEN (AP)

1. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR (informasi, Analisis, Rencana )
a. I : data fisik, psikologis, social, kultural, spiritual, dan riwayat kesehatan pasien, (S dan O )
b. A: analisis informasi dan data,hasil laboratorium, dan radiologi, (A)
c. R : rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di identifikasi, (P)

2. Isi minimal asesmen awal :

a. Status fisik
b. Psiko, sosio, spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Kebutuhan edukasi
h. Asesmen fungsional
i. Resiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pemulangan ( discharge planning )
3. Asesmen awal seorangpasien dilakukan di ;
a. Rawat jalan
b. Rawat inap
c. IGD

4. Asesmen awal rawat jalan :

a. Terdiri dari asesmen awal medis dan asesmen awal perawat
b. Kasus akut /non kronis asesmen awal diulang setelah 1 bulan
c. Pada pasien dengan penyakit kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan
d. Pelaksanaan asesmen rawat jalan di selesaikan maksimal 1 jam atau di sesuaikan dengan kondisi
pasien.
e. hasil asesmen dibubuhkan ttd DPJP dan PPJA

5. Asesmen awal pasien rawat inap

a. Terdiri dari asesmen awal medis dan keperawatan
b. Asesmen awal medis diselesaikan dalam waktu 1 X 24 jam atau lebih cepat
c. Hanya PPA yang memiliki RKK dan SPK yang melaksanakan asesssmen sesuai engan perizinan
d. Asesmen awal keperawatan oleh PPJA dilaksanakan paling lama selesai dalam 1 shif atau 8 jam,
atau lebih cepat.

6. Asesmen awal pasien IGD

a. Terdiri dari asesmen medis dan asesmen perawatan
b. Asesmen IGD selambat lambatnya selesai dalam waktu 1 jam setelah dilakukan asuhan sesuai
kebutuhan pasien.

7. Asesmen Ulang oleh DPJP, PPAJ, dan PPA lainnya :

a. Asesmen ulang medis rawat inap dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur.
b. Asesmen ulang perawat rawat inap minimal sau kali per shift.
c. Asesmen ulang IGD rata-rata dilakukan setiap 30 menit.
d. Asesmen ulang oleh professional pemberi asuhan lainnya.
e. Asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya ditulis di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi meliputi :
i. Tanggal dan jam
ii. Nama dan paraf/tanda tangan professional pemberia asuhan
iii. Hasil assesmen dan pemberian pelayanan dalam bentuk SOAP
iv. Instruksi PPA termasuk pasca bedah
v. Review dan verifikasi DPJP (nama,paraf, dan cap)
8. Asesmen nutrisional
a. Asesmen gizi di rawat jalan dan rawat inap dilaksanakan oleh PPJA yang kompeten.
b. Asesmen awal gizi di rawat inap dilakukan oleh perawat, berupa metode nutrision riks score (NRS).
c. Terkait nilai dan kepercayaan atau budaya, untuk pasien rawat inap perlu ditanya apakah ada
pantangan pola makan khusus.
9. Asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
a. Rawat inap menggunakan humty dumty (pasien anak ), dan morse fall scale ( pasien dewasa )
b. Asesmen status fungsiona meliputi sensorik, kognitif dsn motorik.
c. Asesmen resiko jatuh diulang bila :
- pasien jatuh
- mendapat obat yang meningkatkan resiko jatuh (pasien post opertif, maupun tindakan lainya)
- pasien mengeluh pusing atau tanda dan gangguan keseimbangan lainya.
10. Skrining dan asesmen nyeri
a. Score asesmen nyeri dapat menggunakan metode FLACSS, VAS, WONG BAKER, NIPS atau CPOT.
b. Asesmen nyeri dilakukan dengan menanyakan adakah nyeri, diskripsi, quality, region,, severity,
dan durasi nyeri
c. Jika hasil skrining positif ( pasien merasa nyeri ) di catat dan di dokumentasikan dalam formulir
monitoring nyeri.