BUKU PADUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN II

RUANGAN

1. Instalasi Gawat Darurat

2. HCU
3. ICU
4. OK
5. Kebidanan
6. Anak

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Berkat rahmat dan hidayahnya
Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan bisa terselesaikan. Buku Panduan Praktek Klinik
Keperawatan II dibuat dengan tujuan sebagai bahan acuan untuk mahasiswa dalam
melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan di Rumah Sakit Umun Daerah Jambi dan Rumah Sakit
Jiwa Provinsi Jambi. Diharapkan panduan ini dapat mempermudah mahasiswa dalam mencapai
kompetensi yang diharapkan selama pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan.
Didalam buku Panduan ini terdapat beberapa acuan dalam melakukan kegiatan –kegiatan selama
Praktek Klinik Keperawatan termasuk Pengkajian fisik, Asuhan Keperawatan, kompetensi yang
harus dicapai, ketentuan secara klinik serta evaluasi dari Praktek Klinik Keperawatan, selain itu
mahasiswa diharapkan dapat menyempurkan dan menambah pengetahuan mahasiswa melalui
berbagai sumber dan referensi lain tentang kasus yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Jambi
Dan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jambi.
Ucapan terima kasih Kepada Semua pihak yang ikut andil dalam penyusunan buku Panduan
Praktek Klinik Keperawatan ini, Demikian kesempurnaan buku Panduan ini dimasa yang akan
datang, kami mengharapkan masukan, kritik dan saran.
Terima Kasih.

Jambi,
Penyusun
 PENDAHULUAN

A. Gambaran Umum

Pengalaman belajar yang beragam diperlukan untuk memenuhi Kemampuan Klinik

Keperawatan peserta didik oleh Program Studi Ilmu Keperawatan. Pengalam belajar tersebut
meliputi pengalaman belajar dikelas, dilaboratorium,diklinik dan dilapangan atau dikomunitas
yang merupakan pengalaman belajar utama yang terpenting untuk mengembangkan
kemampuan peserta didik yang meliputi kemampuan intelektual, tehnikal dan interpersonal.

Praktik Klinik Keperawatan Merupkan tempat dimana mahasiswa melakukan latihan-

latihan dalam memberikan Asuhan Keperawatan kepada pasien dengan kasus-kasus tertentu
sesuai dengan Kompetensi yang ingin dicapai, dan didampingi oleh Pembimbing Klinik (Clinical
Instruktur/ CI), dan Pembimbing dari Akademik. Evaluasi Pencapaian Kompetensi mahasiswa
dilakukan berdasarkan ujian kompetensi yang dilakukan.

Kegiatan ini berfokus pada pemberian Asuhan Keperawatan di Ruang Instalasi Gawat
Darurat, HCU, ICU, Anak, dan Kebidanan, Selanjutnya mata ajar ini akan berfokus pada tata cara
penatalaksanaan tindakan keperawatan terkait dengan penyakit-penyakit yang memerlukan
tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif, atau persiapan tindakan pembedahan terkait
dengan masalah keperawatan pada klien serta tata cara penatalaksanaan keperawatan pada
pasien penyakit infeksi, penyakit tropis, keturunan, serta gangguan psikologis.

Untuk mengikuti tren perkembangan terakhir dalam dunia keperawatan maka mata ajar
ini juga melingkupi perkembangan terakhir yang ada didunia medis dan keperawatan terhadap
peningkatan mutu pelayanan kepada klien.

B. Sistematika Penulisan
Buku ini mempunyai sistematika penulisan berupa tujuan praktik, tata tertib
selama praktik, topik-topik pokok bahasan praktik, proses dan metode praktik serta
proses evaluasi, dan Absensi mahasiswa dan Dosen. Selain itu buku ini juga dilengkapi
dengan lampiran-lampiran format pengkajian dan penilaian yang digunakan serta contoh
cara penulisan atau pengisian format tersebut.
 TATA TERTIB PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. Ketentuan Mahasiswa
a. Setiap mahasiswa diwajibkan hadir 15 menit sebelum paraktik dimulai
b. Jam masuk disesuaikan dengan waktu Masuk Rumah Sakit tempat praktik
c. Mengikuti apel pagi jika ada, Sesuai kesepakatan dari Institusi dan Rumah Sakit
d. Ikut berpartisipasi mempersiapkan ruangan dan menjaga ketertiban ruangan
selama praktik
e. Mempersiapkan diri dalam proses Pre Konferensi dan Post Konferensi
f. Membuat rencana kerja yang sesuai yang sudah ditetapkan oleh pembimbing
praktik.
g. Mengisi absensi sebelum Praktik Klinik Keperawatan dimulai
h. Kehadiran Praktek Klinik Keperawatan 100%
i. Mempersiapkan diri dan alat/ bahan yang dibutuhkan selama praktik. Serta wajib
membawa alat atau bahan perlengkapan yang telah ditetapkan pembimbing
Praktek Klinik Keperawatan
j. Membawa buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan pada saat Praktik
k. Jadwal Praktek Klinik Keperawatan sesuai dengan ketentuan dosen/ pembimbing
yang telah disepakati
l. Tidak melakukan keributan yang menganggu kelancaran selama praktek
m. Menyerahkan laporan / tugas praktik kepada pembimbing Akademik dan
Pembimbing Lapangan

2. Ketentuan Pelaksanaan Praktikum

a. Menggunakan baju seragam putih-putih dan les batik jambi berwarna hijau yang
telah ditentukan, menggunakan jilbab putih atau kap berwarna putih bagi tidak
menggunakan jilbab
b. Penampilan rapi menggunuakan tanda pengenal ( Name tag)
c. Menggunakan sepatu tertutup, dan tidak boleh memakai sepatu terbuka yang
bewarna hitam
d. Praktikum dilaksanan pada hari senin sampai dengan sabtu sesuai jadwal yang
telah disepakati pihak Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Jambi dan Rumah Sakit
Jiwa Provinsi Jambi dan pihak Akademik
e. Materi praktik sesuai kompetensi yang akan dicapai didampingi oleh Pembimbing
praktik
 f. Ketidak hadiran karena sakit yang dirawat (atas pengetahuan dan izin
pembimbing) dengan melampirkan surat keterangan sakit atau dirawat dari dokter
atau rumah sakit yang bersangkutan, tidak mengganti hari dinas
g. Ketidakhadiran karena sakit yang tidak dirawat atau izin khusus dan diketahui/
rekomendasi Akademik atau izin pembimbing, wajib mengganti hari dinas, sesuai
dengan waktu yang ditinggalkan
h. Ketidakhadiran dengan alasan lain, atau tanpa keterangan wajib mengganti 3x dari
yang ditinggalkan
i. Mahasiswa tidak diizinkan memakai perhiasan apapun kecuali jam tangan dan
anting-anting. Jika mahasiswa melanggar ketentuan tersebut maka pembimbing
berhak mengusir mahasiswa dari ruanagan dan dianggap tidak hadir
j. Kuku tidak boleh panjang dan tidak diberi kutek
k. Rambut Tidak boleh di cat
l. Mahasiswa harus menjaga dan memelihara semua peralatan dan fasilitas yang ada
di tempat praktik

3. Ketentuan Dosen/ Pembimbing Praktik

a. Wajib mendiskusikan jadwal praktik dan jadwal ujian praktik serta materi praktik
kebagian akademik dan klinik atau pihak Rumah Sakit
b. Memberikan Bimbingan sesuai jadwal yang telah diatur
c. Memberikan penuntun praktik sebagai acuan praktik mahasiswa
d. Bertanggung jawab selama kegiatan praktik
e. Mengisi absen praktik setiap selesai melakukan bimbingan

4. Sanksi
Sanksi diberlakukan jika mahasiswa tidak mengikuti baik sengaja/ tidak sengaja dari
ketentuan yang telah disepakati. Bentuk-bentuk sangsi adalah sebagai berikut:
a. Teguran lisan dari dosen pembimbing Akademik dan Pembimbing Praktik
b. Bila datang terlambat harus melaporkannya kepada dosen yang bersangkutan dan
sanksi diberikan oleh dosen pembimbing Akademik dan Dosen Praktik
c. Jika terjadi kerusakan atau kehilangan alat dan bahan yang dipakai saat praktik,
harus diganti dengan yang serupa atau mendekati kesamaan dengan barang yang
rusak. Hal ini menjadi tanggung jawab bagi yang merusaknya atau ditanggung
bersama oleh kelompok yang praktik pada saat itu.
 METODE PEMBELAJARAN KLINIK

1. Tujuan Pembelajaran
- Memberikan pengalaman langsung tentang suatu kejadian / peristiwa yang
melibatkan : Interaksi klien aktual dan fiktif, pengalaman simulasi atau bermain peran
pada konsep fenomologik pembelajaran
- Mempersiapkan peserta didik berinteraksi dengan lingkungan, untuk
mengembangkan diri sebagai calon perawat profesional, meliputi beberapa aspek
pembelajaran yaitu aspek kognitif, afektif, psikomotor

2. Metode Pembelajaran Praktik Klinik

Metode praktik dilaksanakan selama 4 minggu di Rumah Sakit Umum Raden Mattaher
Jambi dan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jambi dengan ketentuan sebagai berikut:
2.1 Penugasan Pra Klinik
Sebelum masuk kerumah sakit mahasiswa diwajibkan melakukan survey atas kasus
yang ada dirumah sakit tempat paraktik
2.2 Membuat Laporan Pendahuluan sesuai kasus yang didapat, dikumpulkan dan
dilakukan responsi sebelum melakukan Kegiatan Praktek Klinik Keperawatan
2.3 Konferensi Klinik
a. Setiap mahasiswa wajib membuat rencana kegiatan setiap hari selama Praktik
Klinik Keperawatan, dan melaporkan kepada CI yang telah ditunjuk
b. Bagi mahasiswa yang tidak siap diberi peringatan maksimal dua kali, jika lebih
mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktik pada hari itu, dan harus
mengganti satu hari penuh pada hari lain
2.4 Penugasan
Setiap mahasiswa wajib Membuat Rencana Asuhan Keperawatan untuk kasus yang
mereka dapat
 Setiap Mahasiswa Wajib Melakukan Asuhan Keperawatan kepada pasien
sesuai kasus, didampingi CI
 Setiap Mahasiswa Wajib Melakukan Evaluasi dari kasus yang telah
dikelolanya
2.5 Observasi
Setiap Mahasiswa Wajib Melakukan Observasi setiap tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien, serta melaporkan jika terjadi sesuatu kepada dokter jaga
atau perawat yang bertugas, didampingi CI
2.6 Bed-Side Teaching
Setiap Mahasiswa wajib mempersiapkan pasien sebelum Bed- Side Teaching dilakukan
oleh CI. Serta Wajib hadir tanpa terkecuali
 2.7 Ronde Keperawatan
Ronde Keperawatan dilakukan Minimal 1x untuk setiap 1x siklus Praktik Klinik
Keperawatan dengan ketentuan : Persiapan alat, Persiapan Pasien, Persiapan
lingkungan dan tindakan yang akan dilakukan dipersiapkan oleh mahasiswa
2.8 Belajar Mandiri
Penugasan dan Kelengkapan Laporan Praktik Klinik Keperawatan, serta jumlah
referensi yang digunakan
3. Jumlah SKS
Jumlah SKS Mata Kuliah yang akan Praktik Klinik Keperawatan II adalah 4 SKS.
4. Kompetensi Yang Harus Dicapai
4.1 Tujuan
 Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
masalah kesehatan dan perubahan fungsi sistem tubuh, ganguan psikologis di
ruang Gawat Darurat, HCU, ICU, OK, Anak dan Kebidanan
 Mampu melakukan tindakan keperawatan dasar, tindakan keperawatan lain
sesuai prosedur secara tepat dan sistematis yang meliputi : persiapan alat,
persiapan pasien, persiapan lingkungan, kecepatan dan ketepatan prosedur
tindakan.
4.2 Kompetensi
1. Ruang HCU/ICU
 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien berdasarkan kasus yang ada
 Membantu melakukan pemasangan kateter pada pria dan wanita
 Membantu melakukan pemasangan NGT
 Melakukan pemeriksaan TTV

 Melakukan Bed Making

 Membantu melakukan tindakan injeksi (IM,IC,IV,SC) atau melalui syringe
pump
 Membantu melakukan pemasangan infuse
 Melakukan personal higiene (Mandi, keramas, perawatan kuku)
 Melakukan Oral Higiene
 Membantu melakukan pelepasan kateter
 Membantu melakukan pelepasan NGT

2. Ruang Gawat Darurat

 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan keadaan gawat darurat
 Melakukan pemeriksaan TTV
 Melakukan pemberian Oksigen
  Melakukan pemasangan infuse dan pemantauan cairan infuse
 Melakukan pemeriksaan EKG
 Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan
masalah klien pada berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
 Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat
usia dalam keadaan gawat darurat (Triage)

3. Ruang Kebidanan
 Melakukan dengan bimbingan Pemeriksaan leopold
 Melakukan pemeriksaan TTV
 Melakukan dengan bimbingan pemeriksaan DJJ
 Melakukan dengan bimbingan Perawatan payudara
 Melakukan dengan bimbingan perawatan luka SC
 Melakukan dengan bimbingan vulva hygiene
 Melakukan dengan bimbingan personal hygiene
 Melakukan penkes perawatan payudara
 Melakukan penkes menyusui eksklusif
 Melakukan perawatan tali pusat
 Melakukan dengan bimbingan memandikan bayi
 Melakukan observasi persalinan normal
 Melakukan pemeriksaan post partum
 Melakukan pemeriksaan fisik bayi

4. Ruang Anak
 Melakukan dengan bimbingan pemasangan infus dan spalak
 Melakukan pemeriksaan TTV
 Melakukan dengan bimbingan pemasangan kateter
 Melakukan dengan bimbingan pemasangan NGT dan pemberian makan
melalui NGT
 Melakukan dengan bimbingan injeksi IV
 Melakukan perawatan luka
 Melakukan pemberian O2
 Melakukan dengan bimbingan pemasangan nebulizer
 Melakukan dengan bimbingan tindakan suction
 Melakukan pemeriksaan fisik pada anak head to toe
 Melakukan penkes terkait masalah kesehatan pada anak
 5. Ruang OK
 Melakukan prosedur penerimaan klien yang akan dilakukan pembedahan,
meliputi laporan pre operasi dari ruangan, administrasi untuk
pembedahan, memberian obat pre medikasi, penjelasan prosedur
 Melakukan prosedur drapping
 Melakukan prinsip asepsis
 Melakukan safety manajemen operasi: pengaturan posisi, kesiapan
kebutuhan alat selama intra operatif
 Monitoring kondisi fisiologis selam operasi: balance cairan, observasi
cardiopulmonal, observasi TTV
 Melakukan penilaian aldrate score di RR
 Menyiapkan administrasi post op
 Melakukan transportasi pasien ke ruangan

6. Pembuatan Askep
 Melakukan Pengkajian
 Melakukan Analisa Data
 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
 Membuat Rencana Intervensi
 Melakukan Implementasi
 Melakukan Evaluasi

EVALUASI

A. Tujuan
Selama proses praktik, mahasiswa akan dilakukan evaluasi baik selama proses maupun
evaluasi akhir. Proses evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi
mahasiswa selama praktik.
B. Kriteria Evaluasi Dan Bobot
Adapun kriteria penilaian dan bobot dari evaluasi selama praktek klinik keperawatan
adalah:
TABEL 1.1
KRITERIA EVALUASI EVALUASI BOBOT
EVALUASI PROSES  persiapan alat lengkap dan persiapan 70%
pasien
 Persiapan lingkungan pasien
 Responsi pemahaman kasus dan
rasionalisasi dari tindakan tersebut
  Pemahan prinsip dan ketepatan
prosedur tindakan
 Penugasan b,d materi
 Kesiapan mengikuti praktik
 Kedisiplinan/ kehadiran
EVALUASI AKHIR (Ujian  Ketepatan dalam persiapan alat, 30%
Praktik/ Pembuatan lingkungan serta pasien
laporan Akhir)30%  Ketepatan prosedur tindakan
 Kedisiplinan dan ketelitian
 Sikap perawat dalam melakukan
tindakan
 Kemampuan membuat dan hasil
analisa kegiatan laporan
 Kelengkapan laporan
 Ketepatan waktu pengumpulan laporan
Total 100%

C. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus Praktik Klinik Keperawatan dengan ketentuan:
1. Penilaian batas lulus yaitu 70 dengan standar nilai minimal (B)
2. Memenuhi ketentuan kehadiran 100% atau telah mengganti hari jika ada hari yang
ditinggalkan
3. Mematuhi semua peraturan dan tata tertib selama praktik
4. Untuk ketentuan pelaksanaan ujian praktikum akan lebih dijelaskan didalam lampiran
pelaksanaan ujian praktikum.
Lampiran

BENTUK LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA

Cover Depan :
Laporan kegiatan praktik
Jenis / judul praktik
Nama
Nim Mahasiswa
PSIK UNJA
Tahun Ajaran

Isi Laporan Terdiri Dari :

1. Laporan pendahuluan
2. Laporan Askep sesuai kasus *
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan **
4. Metode Praktik yang digunakan ***
5. Cara kerja
6. Hasil
7. Kesimpulan
8. Daftar Pustaka
9. Lampiran : Absen, Absensi proses bimbingan, Absensi ujian, Format penilaian

Ket : * Askep dibuat lengkap mulai pengkajian s/d Evaluasi

** Lembar kompetensi yang dilakukan selama praktik
*** Lihat metode praktik
LAMPIRAN

LAPORAN PENDAHULUAN
 1. Definisi
 2. Etiologi
 3. Tanda dan gejala, Klasifikasi
 4. Patofisiologi (bagan/alur)
 5. Pemeriksaan penunjang
 6. Penatalaksanaan
 7. Web Of Caution (WOC)
 8. Masalah keperawatan dan data pendukung
 9. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul (minimal 3 diagnosa keperawatan)
 10. Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan dan Kriteria hasil
 10. Intervasi keperawatan & rasional
 Daftar Pustaka
 FORMAT PENILAIAN KASUS

Nama Mahasiswa :

NPM :

Judul Kasus Laporan :

Ruangan :

No Komponen yang dinilai Skor maksimal Nilai

1 Sistematika Penulisan 5
2 Pengkajian menggunakan format yang baku 5
3 Kemampuan mengumpulkan data focus sesuai kasus 10
kelolaan
4 Membuat analisa data sesuai dengan hasil pengkajian 5
5 Merumuskan minimal 3 diagnosa keperawatan sesuai 10
dengan hasil pengkajian
6 Membuat prioritas diagnose keperawatan 10
7 Membuat catatan perkembangan selama 4 hari 20
8 Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan 15
kasus
9 Kemampuan menguasai kelolaan 15
10 Daftar Pustaka minimal 5 tentang keperawatan medical 5
bedah II
TOTAL

Pembimbing

( )
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

NAMA :

NPM :

TANGGAL :

RUANGAN :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET

1 Pertanggung jawaban dalam tugas
2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa
4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain
6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan
tugas
10 Hasil kerja yang dicapai
TOTAL

Nilai = total 10
1. Petunjuk :Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan

2. Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab

3. Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-

69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)

Pembimbing

( )
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : ..................................................

TGl masuk RS : ..................

Jenis Kelamin : ..................................................

No.Register : ..................

Umur : ..................................................

Status Perkawinan : ..................................................

Agama : ..................................................

Pendidikan : ..................................................

Pekerjaan : ..................................................

Alamat : ..................................................

Ruangan / Kamar : ..................................................

Golongan Darah : ..................................................

Pengkajian Tanggal : ..................................................

Operasi Tanggal :

..................................................

B.PENANGGUNG JAWAB

Nama : ..................................................................
 Pekerjaan : ..................................................................

Hubungan Keluarga : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

II. KELUHAN UTAMA

...................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Provocative / Palliative
Apa Penyebabnya

.......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hal – hal yang memperbaiki keadaan :

.........................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

2.Quantity / Quality

A. Bagaimana dirasakan

...................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

B.Bagaimana dilihat

..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

A. Dimana lokasinya

.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

B. Apakah Menyebar

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

4. Severity ( Mengganggu aktivitas )

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................
 5. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana tejadinya )

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

..................................................................................................................................................

................................................................................................................................... ...............

B. Pengobatan / Tindakan Yang dilakukan :

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

C. Pernah Dirawat / Dioperasi :

..................................................................................................................................................

D. Lamanya Dirawat :

................................................................................................................................................ ..

E. Alergi :

..................................................................................................................................................

F. Immunisasi :

..................................................................................................................................................

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A.Orang Tua

...................................................................................................................................................

B.Saudara Kandung

...................................................................................................................................................

C.Penyakit keturunan yang ada

...................................................................................................................................................

D.Anggota keluarga yang meninggal

...................................................................................................................................................

E. Penyebab meninggal ......................................................................................................

 F.Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

VI. RIWAYAT ATAU KEADAAN PSIKOSOSIAL

A.Bahasa yang digunakan

................................................................................................................................................

B. Persepsi pasien tentang penyakitnya

.............................................................................................................................................

C.K onsep diri

1. BodyImage :
...............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................... ......

2. Ideal diri :
...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3. Harga diri :

............................................................................................................ ..................................

...............................................................................................................................................

4. Peran diri :

............................................................................................................ .................................

...............................................................................................................................................

5. PersonalIdentity :
...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

D. Keadaan emosi :

...............................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................

E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara :

.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................. .......................

F. Hubungan dengan keluarga

...........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

G. Hubungan dengan saudara

...............................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

H. Hubungan dengan orang lain

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

I. Kegemaran

…............................................................................................................................ ..............

J.Daya Adaptasi

…............................................................................................................................ ..............

K. Mekanisme pertahanan diri

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

VII. Spritual :

1.Pola Ibadah : ..................……………………………………………………………

2.Kenyakinan tentang kesehatan : …………………………………………………………………

VIII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum :

B.Tanda – tanda Vital :

Suhu tubuh : .................................. Nadi : ............................................

TD : ................................. RR : ............................................

TB : ................................. BB : ............................................
C.Pemeriksaan Head to toe :

1. Kepala dan rambut

 Bentuk :……………………………………………………………………………………………
 Ukuran :……………………………………………………………………………………………
 Posisi : ……………………………………………………………………………………………
 Keadaan rambut / warna : ……………………………………………………………………………………………
 Kebersihan : ……………………………………………………………………………………………

2.Mata / Penglihatan

 Bentuk : ……………………………………………………………………………………………
 Sklera : ……………………………………………………………………………………………
 Konjunctiva : ……………………………………………………………………………………………
 Posisi : ……………………………………………………………………………………………
 Ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………………………

 Reflek cahaya : ……………………………………………………………………………………………

 Muka : ……………………………………………………………………………………………
 Pemakaian alat bantu : ……………………………………………………………………………………………

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012

3. Hidung / Penciuman

 Bentuk dan posisi : ……………………………………………………………………………………………

 Peradangan : ……………………………………………………………………………………………
 Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………
 Polip / sumbatan : ……………………………………………………………………………………………
 Fumgsi penciuman : ……………………………………………………………………………………………
 Pada hidung terpasang O2 : ……………………………………………………………………………………………
4. Telinga / Pendegaran

 Bentuk dan posisi : ……………………………………………………………………………………………

 Peradangan : ……………………………………………………………………………………………
 Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………
 Cairan : ……………………………………………………………………………………………
 Fungsi pendengaran : ……………………………………………………………………………………………
 Pemakaian alat bantu : ……………………………………………………………………………………………
5. Mulut dan gigi

 Bibir : ……………………………………………………………………………………………
 Mukosa gusi : ……………………………………………………………………………………………
 Lidah : ……………………………………………………………………………………………
 Tonsil / faring : ……………………………………………………………………………………………
  Peradangan : ……………………………………………………………………………………………
 Perdarahan : ……………………………………………………………………………………………
 Kebersihan : ……………………………………………………………………………………………
 Bau : ……………………………………………………………………………………………
 Fungsi pengecapan : ……………………………………………………………………………………………
 Kemampuan berbicara : ……………………………………………………………………………………………
 Kemampuan menelan : ……………………………………………………………………………………………
6. Integumen ( Kulit )

 Warna : …………………………………………………………………………………………
 Turgor : ………………………………………………………………………………………
 Kebersihan : …………………………………………………………………………………………
 Kelainanpada kulit :……………………………………………………………………………………………
7. Leher

 Kelenjar getah bening :……………………………………………………………………………………………

 Kelenjar tyroid :……………………………………………………………………………………………
 Vena jugularis : ……………………………………………………………………………………………
 Kekakuan : ……………………………………………………………………………………………

8. Thorax/dada

 Inspeksi thorax :…………………………………………………………………………………………

 Auskultasi :……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

 Palpasi :……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

 Perkusi : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

 Nyeri dada : ……………………………………………………………………………………………

 Produksi sputum : ……………………………………………………………………………………………
 Irama Pernafasan : …………………………………………………………………………
 Inspeksi jantung : …………………………………………………………………………………………
 Palpasi :
Ictus cordis …………………………………………………………………………
  Perkusi :
Batas Jantung ………………………………………………………………………………

 Auscultasi :
a.Irama denyut jantung ....... .....…………………………………………………………………

b.Bunyi Jantung I ....... .....…………………………………………………………………

c.Bunyi Jantung II ....... .....…………………………………………………………………

d.Bunyi Jantung Tambahan ....... .....…………………………………………………………………

e.Bising / Murmur ....... .....…………………………………………………………………

8. Abdoment

 Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………
 Auskultasi : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

 Perkusi : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

 Palpasi :
- Tanda – tanda nyeri tekan
- Benjolan /massa
- Tanda – tanda ascites
- Hepar
- Lien
- Titik Mc.Burney

 Massa /cairan : ……………………………………………………………………………………………

 Hepar : ……………………………………………………………………………………………
 Lien : ……………………………………………………………………………………………
 Ginjal : ……………………………………………………………………………………………
 Lain – lain : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

9. Perineum dan genetalia

 Kebersihan perineum` :
………………………………………………………………………………………………
 Peradangan :
………………………………………………………………………………………………
 Perdarahan :
  Pembesaran kelenjar :
………………………………………………………………………………………………
 Haemorhoid :
………………………………………………………………………………………………
 Alat genetalia :
………………………………………………………………………………………………
 Lain – lain :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

10. Ektremitas atas

 Bentuk dan kekuatan : ……………………………………………………………………………………………

 Rentang gerak : ……………………………………………………………………………………………
 Lain – lain : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

11. Extremitas bawah

 Bentuk dan kekuatan otot : ……………………………………………………………………………………………

 Rentang gerak : ……………………………………………………………………………………………
 Reflek patologis : ……………………………………………………………………………………………
 Lain – lain : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

12. Neurologis :

a. Tingkat Kesadaran :

GCS : ...................... E : ........... M : ............... V : .....................

13.Pemeriksaan status mental

 Kondisi emosi /Perasaan ………………………………………………………………………………… Orientasi

………………………………………………………………………………………………

 Proses berfikir ( ingatan , atensi , keputusan ,perhitungan )

………………………………………………………………………………………………
 Motivasi ( Kemauan )
………………………………………………………………………………………………

 Persepsi
………………………………………………………………………………………………

 Bahasa
……………………………………………………………………………………..
 IX. Pola Kebiasaan sehari – hari :

NO POLA SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1 a. Makan :

 Diet
 Komposisi
 Frequensi
 Makanan yang disukai
 Selera makan
 Makanan pantangan

b. Minum :

 Jenis
 Jumlah per hari
 Minuman yang disukai
 Minuman pantangan

2 Tidur :

 Kebiasaan tidur malam

 Kebiasaan tidur siang
 Kesulitan tidur
 Cara Mengatasinya
3 a. Eliminasi B A K :

 Frequensi
 Jumlah
 Warna
 Bau
 Kelainan
 Lain - lain

b. Eliminasi B A B :

 Frequensi
 Jumlah
 Konsistensi
 Warna
 Bau
 Kelainan
 Lain – lain

c. Personal hygiene :

 Kebiasaan mandi
 Pemeliharaan gigi dan
mulut
 Pemeliharaan rambut
 Pemeliharaan kuku
 Masalah dalam
melaksanakan personal
hygiene

X. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

Diagnosa medis

A. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis

1. Laboratorium:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

2. Rontgen:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3.E C G:

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3. USG:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

4. Lain-lain
.............................................................................................................................. .......................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 5. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :
No Nama dosis ket
obat
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1............................................................................................................................ ..................................

.................................................................................................................................................................

2..........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................ .....

3............................................................................................................................ ...................................
................................................................................................................................................................

4............................................................................................. ..................................................................

.................................................................................................................................................................

5..................................................................................................................................................... ..........

.................................................................................................................................................................

6............................................................................................................................ ...................................

.................................................................................................................................................................

7............................................................................................................................ ...................................

.................................................................................................................................................................

8......................................................................... ......................................................................................

.................................................................................................................................................................

9................................................................................................................................. ..............................

................................................................................................................................................................

10............................................................................................ .................................................................

................................................................................................................................................................
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ........................................... Diagnosa Medik: ...................................

No. Reg. : ......................................... Ruangan : ..................................

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
Jam
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
Jam