ASURANSI KESEHATAN

DI INDONESIA

Firdha Yossi Chani 1718012113

Iffat Taqiyyah 1718012104
Reandy Ilham Andriyono 1918012047
Yosua Pandapot Purba 1718012108

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
1.
Pendahuluan
 Deklarasi PBB tahun 1948 tentang HAM
Pas al 25 ayat (1)

“Setiap orang berhak atas tingkat hidup yang memadai

untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan
keluarganya, termasuk hak atas pangan, pakaian,
perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan
sosial yang diperlukan, dan berhak atas jaminan pada
saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi
janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya
yang mengakibatkannya kekurangan nafkah, yang
berada di luar kekuasaannya.”
 UUD 1945
Pasal 34 ayat (2)

“Negara mengembangkan sistem jaminan

sosial bagi seluruh rakyat dan bertanggung
jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan
kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak.”
 UU Nomor 40
Tahun 2004

Pemerintah memberikan jaminan sosial wajib

bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) melalui suatu Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Tujuan

Mengetahui pengertian, sejarah, prinsip, bentuk, dan

jenis asuransi kesehatan di Indonesia

Mengetahui sistem pembiayaan asuransi kesehatan

yang diterapkan di Puskesmas Way Kandis
2.
Tinjauan Pustaka
Definisi As urans i Kes ehatan
Kamus Besar Bahasa Indonesia
Pertanggungan atau perjanjian antara dua pihak, pihak yang satu
berkewajiban membayar iuran dan pihak yang lain berkewajiban
memberikan jaminan sepenuhnya kepada pembayar iuran apabila
terjadi sesuatu yang menimpa pihak pertama

Kitab UU Hukum Dagang 1987 Pasal 246

Suatu perjanjian di mana si penanggung dengan menerima suatu premi
mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang
mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung
ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau
kehilangan suatu keuntungan.
Definisi As urans i Kes ehatan
Undang-Undang No.2 Th 1992
Asuransi yaitu perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak
penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi
asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau
tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang mungkin akan diderita
tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau
hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
Sejarah As urans i
Pada masa sebelum masehi, masyarakat kuno
telah mengenal prinsip dasar asuransi yaitu
yang dikenal dengan istilah “Hukum Laut”.
01
Asuransi modern berkembang luas di
02 Eropa pada pertengahan abad ke-19
pasca revolusi industri.

03 Asuransi masuk ke Indonesia

pada waktu penjajahan Belanda

04 1949 Prof. G.A. Siwabessy mengajukan gagasan

untuk perlu segera menyelenggarakan
program asuransi kesehatan semesta (universal
health insurance)
Sejarah As urans i

1968, Badan Penyelenggara Dana

Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK)
05
1984. BPDPK pun berubah menjadi
06 PERUM HUSADA BHAKTI (PHB)

1992, PHB berubah status

07 menjadi PT Askes (Persero)

08 1 Januari 2014, PT Askes (Persero) berubah

menjadi BPJS
 Prinsip Jaminan Kes ehatan Nas ional

Kegotongroyongan Nirlaba Keterbukaan, kehati-

hatian, akuntabilitas,
efisiensi, dan
efektifitas

Probabilitas Kepesertaan Dana amanat Hasil pengelolaan

bersifat wajib dana jaminan
nasional
Bentuk As urans i Kes ehatan

Social Private Regulatory

Health Voluntary Private
Insurance Health Voluntary
Insurance Health
Pembagian
Jenis
Asurans i Jumlah Peserta
Keikutsertaan anggota
Kepemilikan badan penyelenggara
Peranan badan penyelengga asuransi
Jenis pelayanan yg ditanggung
Jumlah dana yg ditanggung
Pembayaran kepada penyelenggara layanan kesehatan
Waktu pembayaran terhadap asuransi
Jenis jaminan
 Memadukan badan
Mengganti sistem asuransi dengan
Ketentuan
reimbursement
pembatasan penyelenggara
prepayment
pelayanan kesehatan
• Sistem kapitasi • Large loss principle • Menghasilkan
• Sistem paket • Cost sharing efisiensi dan
• Sistem anggaran penghematan (cost
containtment) 
mencegah
meningkatnya
biaya.
 Jampersal JKN

Jamsostek/ BPJS Jamkesmas

Ketenagakerjaan

Jamkesda
Contoh Asuransi
Asurans i Komersial
J AMKE S DA
Sasaran Jamkesda: masyarakat yg tinggal di
suatu daerah yang belum memiliki Jamkesmas
(BPJS). Sumber dana: APBD
J AMSO S T E K
B PJ S Ketenagakerjaan
Jaminan berdasarkan funded social security
 terbatas untuk pekerja sektor formal
J AMPE R SAL
Untuk menurunkan AKI dan AKB  jaminan
selama kehamilan, persalinan, dan masa nifas
J KN
Perwujudan pengembangan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan sosial pembayaran
kesehatan yg berkelanjutan
 Promotif&preventif

Imunisasi dasar

Manfaat JKN Medis

KB

Skrining kesehatan

Akomodasi
Non Medis
Ambulance
 Kapitasi

Sistem

Non Kapitasi

Pembiayaan INA-
CBG’s PBI  dibayar
pemerintah

Pekerja penerima
Iuran upah dibayar
pemberi kerja/peserta

Bukan penerima
upah  dibayar
peserta ybs
 • Mendapat kartu peserta
• Memperoleh manfaat dan informasi tentang
hak,kewajiban, dan prosedur pelayanan
Hak Peserta • Mendapat pelayanan kesehatan di faskes yang
bekerjasama dengan BPJS
• Menyampaikan keluhan, kritik, dan saran

• Mendaftarkan diri sebagai peserta dan membayar

Kewajiban iuran
• Melaporkan perubahan data
Peserta • Menjaga kartu agar tidak rusak, hilang, dimanfaatkan
orang yang tidak berhak
J AMK E SMAS
Bantuan bagi warga tidak mampu dari Kemenkes memberi
pelayanan yang bermutu, transparan, dan memiliki
akuntabilitas. Sumber dana: APBN dan kontribusi APBD
As urans i
KOMER SIAL
Peserta membayar premi secara sukarela, dapat memilih
sendiri program yg diinginkan. Bertujuan menghasilkan
keuntungan
 Cost sharing

Metode
Co payment Pembayaran Deductible
Asuransi

Coinsurance
 PERSAMAAN DAN PERBEDAAN
ASURANSI SOSIAL DAN KOMERSIAL
• Ada unsur premi yang merupakan kewajiban dan
berkaitan dgn hak peserta
• Penanggung wajib membayar
Persamaan • Ada peristiwa yg belum pasti terjadi (risiko/bahaya) yang
merugikan
• Ada suatu kepentingan
• Menimbulkan ikatan bagi kedua pihak

• Asuransi sosial sifatnya wajib, asuransi komersial sukarela

• Asuransi sosial based on needs (non profit), asuransi
Perbedaan komersial based on demands (profit)
• Asuransi sosial manfaatnya komprehensif, asuransi
komersial sesuai premi yang dibayarkan
3.
Pembahasan
 Penerapan as urans i
di Puskes mas Way Kandis
Besaran pembayaran
kapitasi sesuai dengan
Jenis asuransi : BPJS dan jumlah peserta yang
Wilayah kerja 5 kelurahan
P2KM terdaftar BPJS perkepala,
bukan sesuai dengan
kunjungan pasien

Pasien dengan BPJS rata-rata

Jumlah pasien BPJS yang kunjungan setiap harinya Jumlah pengunjung P2KM
terdaftar pada puskesmas adalah 100-120 orang, pasien
umum sekitar 30-50 orang
pada bulan September
rawat inap yaitu 25.480
perharinya, dan pasien dengan yaitu ada 396 orang
orang
P2KM sekitar 20-30 orang
4.
Telaah Kritis
CRITICAL APPRAISAL
Latar Belakang

Universal Health Coverage

(UHC ) atau jaminan
kesehatan cakupan semesta
Komponen pada Sistem
di Indonesia direncanakan
BPJS
untuk diimplementasikan
secara menyeluruh pada INA-CBGs
tahun 2019 melalui J aminan Formularium Nasional
Kesehatan Nasional (J KN)
yang diluncurkan pada tahun
2014
 Latar Belakang
The matrix of Maybin and Klein’s
NHS rationing strategies
This is the most headline-catching form of
Rationing by rationing. Specific forms of intervention are
denial excluded from the NHS services on offer, on
the grounds of lack of effectiveness, high cost
or a combination of the two.
Rationing by Service providers select those patients who are
selection most likely to benefit from interventions or raise
the threshold of eligibility for treatment.
Rationing by The traditional form of rationing in the NHS,
delay designed to control access to the system and
match demand to supply by making patients
wait.
Rationing by If patients are not put off by queues, there are
deterrence other ways of raising barriers to, and the costs of,
entry into the health care system. Receptionists
may be unhelpful, and information leaflets may
be unavailable, or access may be difficult.
Rationing by All else failings, patients may be shunted off to
deflection another institution, agency or program. ‘Difficult
cases’ may be referred to another hospital or
specialist
Rationing by Services or programs continue to be offered, but
dilution there are fewer nurses on the ward, doctors order
fewer tests, the palatability of hospital food
plunges, and the quality of care and treatment
Latar Belakang

“The purpose of this study was to analyze rationing

strategies have taken and decisions made by
physicians, pharmacists, and nurses to withhold
potentially beneficial medicines under financial
restrictions in JKN”
Latar Belakang
Conditions Description
Relevance Rationales for limit-setting decisions must rest on
reasons (information and values) that fair-minded
This study also parties (managers, clinicians, patients, and affected
evaluated the others) can agree are relevant to meeting health care
decision-making needs under resources constraints in the priority
process in regards to setting context
its fairness and Publicity Limit-setting decisions and their rationales must be
legitimacy, by using publicly accessible
the A4R ethical Appeals There is a mechanism for challenge and dispute
resolution regarding limit-setting decisions, including
framework to assess
the opportunity for revising decisions in light of
“accountability for
further evidence or arguments
reasonableness.”
Enforcement There is either voluntary or public regulation of the
process to ensure that the first three conditions are
met.
Metode

Kesimpulan yang dibuat

Multi-case Qualitative pada jurnal ini sudah
Study Approach cukup mewakili hasil
yang didapatkan.

8 dokter (internis, Prescriptions

oftalmologis, Semi- received by
neurologis), 8 apoteker, structured 30 randomly
8 perawat yang dipilih interviews selected
secara purposif patients
Hasil

“GBS. In the guideline (of GBS) the IVIG (is the drug of
choice). The price of IVIG per vial is -the cheapest one,
• Denial
Three
2.5 grams-ofwas
four
about physician
performed respondents
2 million (IDR). So, if youfrom
mostly by
use it, theit
the
public(costs)
physician
almost hospitals indicated
respondents
100 (million they
IDR) orunder
must bedidsituations
rationing
more. I once
Rationing by rarely5 grams
used
when due
the to the leniency
(ofmedicines
original IVIG) for bya (non
needed theirJKN)
hospitals,
by patient,
the
and it cost
while the220 million (IDR).
physician The JKN claims
respondents from(tariff set in
private
physicians patient
INA CBGs) were
was too
only expensive
about 5 (million andIf caused
IDR). wewereused
hospitals often did rationing because they
the
genericpatients’
worried about medical
(IVIG, the costs costs
would be)
hospital greater
100 million
financial
IDR,than
losses
while
and
only
the 5 (million
claimbyusing IDR) was collectible, so 95 million were
possible
also bornedeficits intariff ofA INA
inventory
the hospital.”
CBG
physician from a private
hospital”
Hasil

“They
Denialwillwasbe the
provided
second withmost
a prescription
common torationing
buy the
• medicines
The most byprominent
him/herself.strategy
strategy in conducted
The prescription
was
by transactions.
was not
rationing
pharmacists. Some by
recorded
dilution. the patient
Non-Fornas history and/or So, it’s
expensive like
Rationing by pharmacists
buying vitamins.decided
Yes, it couldnot
havetohappened,
deliver when
certainthe
medicines
patient wants were
to kept
buy it dispensed
by to patients
him/herself. Usually, as
(the
pharmacists prescribed
written have medicines
in the because
prescriptions they thought the
patients) been motivated by but in less amount,
the physician. Actually,
itprice
is not was
especially tohigh
permitted by and
outpatients. thosebutitems
JKN system, were
what else I cannon-
do”.
Aessential,
pharmacistsuch
fromas vitamins
a private or supplements.
hospital
Hasil

• Unlike physicians and pharmacists, there was

almost no rationing practiced by nurses, except
a nurse who was a member of the team looking
after expensive or non-Fornas prescriptions for
Rationing by
BPJS patients. Only two nurses from private
nurses hospitals stated having advised patients to
purchase medicines which were not included in
the JKN benefit scheme. This strategy was
classified as deterrence.
 Strategi Rationing P1 P2 P3 P4 S1 S2 S3
Hasil Tidak memberikan obat (denial) D
A
-
√
√
√
√
-
-
√
√
√
√ -
√ √
P - - - - - - -
Seleksi pasien yang akan menerima obat D √ - - - - - -
(selection) A √ - - - - - √
P - - - - - - -
Menawarkan pasien untuk membeli obat D √ √ √ - - √ -
yang tidak di-cover (detterence) A √ - - √ - √ √
P - - - - - √ -
Menawarkan untuk memilih fasilitas D √ - - - - - -
pelayanan kesehatan yang lain (deflection) A - - - - - - -
P - - - - - - -
Mengganti jenis obat yang kurang efektif atau D - √ √ √ - √ √
kurang aman atau mengurangi jumlah obat A √ √ √ √ √ √ √
(dilution) P - - - - - - -
Menggunakan daftar tunggu untuk D - - - - - - -
mendapatkan obat (delay) A - - - - - - -
P - - - - - - -
 Diskus i

Total
Rationing results GH1 GH2 GH3 GH4 PH5 PH6 PH7 PH8
(%)
# of total drug items which were prescribed by 268 175 246 207 172 181 136 176 1561
physicians
# items which were substituted by the 22 11 2 25 20 6 1 4 91
pharmacist (5.8)
# of items which were given less than the amount 14 6 0 30 2 19 2 7 134
prescribed (5.1)
# of items which were not dispensed 1 6 2 2 5 4 9 12 41
(2.6)
# of items that were advised for the patient’s 1 6 0 2 5 11 1 5 31 (2)
purchase
Analisis Jurnal PICO

Problem
• Tenaga kesehatan berkewajiban untuk mengikuti
Formularium Nasional saat memberikan resep obat kepada
pasien BPJS. Jika obat yang diresepkan stok nya tidak
tersedia atau biaya obat melebihi batas ongkos dari INA-
CBG, rationing dalam pemberian obat terkadang dilakukan.
Di sisi lain, penelitian menunjukkan bahwa rationing
terkadang tidak adil disebabkan manfaat yang sub-optimal
kepada pasien.
Analisis Jurnal
Intervention
• Pada penelitian ini tidak adanya
intervensi. Penelitian ini merupakan
studi kualitatif yang dilakukan untuk
mengetahui rationing yang
dilakukan oleh 24 tenaga kesehatan
pada rumah sakit yang melakukan
pelayanan kesehatan dengan sistem
JKN.
PICO
Comparison
• Penelitian ini membandingkan jenis
strategi rationing yang dilakukan
oleh dokter, apoteker, dan perawat
dalam memberikan pelayanan
kesehatan khusunya pemberian
resep obat pada empat rumah sakit
pemerintah dan empat rumah sakit
swasta
Analisis Jurnal PICO

Outcome
• Penelitian ini menunjukkan rationing yang paling sering dilakukan
oleh dokter adalah dilution (menukar obat dengan yang lain yang
efektivitas nya lebih rendah atau keamanan nya lebih rendah), denial
(tidak menyediakan obat yang tidak terdapat dalam daftar
Formularium Nasional dan atau obat yang mahal), dan deterrence
(menawarkan pasien untuk membayar sendiri obatnya). Diantara
apoteker, rationing yang paling sering dilakukan adalah dilution
(mengurangi jumlah obat), denial, dan deterrence seperti yang
dilakukan oleh dokter. Sedangkan pada perawat, hampir tidak ada
strategi rationing yang dilakukan.
Analisis Jurnal VIA

Studi identifikasi strategi

Pendekatan kualitatif rationing

VALIDITY Observasi resep obat

Semi structured interview

September 2016-Oktober 2017

Triangulasi informasi Purposive sampling

Analisis Jurnal VIA

Sumber daya finansial yang

terbatas membuat tenaga
IMPORTANCY kesehatan melakukan rationing
saat melakukan pelayanan
kesehatan

Menganalisa strategi rationing yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk

memberikan pengobatan yang berpotensi adanya manfaat dikarenakan
kendala finansial dan alasan lainnya pada sistem JKN dan mengevaluasi
kelayakannya.
Analisis Jurnal VIA

Penelitian ini dapat

APPLICABILITY diaplikasikan di Puskesmas
Way Kandis

Meningkatkan pelayanan Memberikan manfaat

kesehatan dengan proses yang besar pada
pengambilan keputusan yang pasien dan sistem
lebih terstandarisasi asuransi kesehatan
5.
Kesimpulan
Asuransi Kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit)
dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Pengalihan ini
mengakibatkan beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-
masing peserta asuransi akan lebih ringan, tetapi mengandung
kepastian karena memperoleh jaminan.

Adapun prinsip dan tujuan dari sistem jaminan nasional

diantaranya, prinsip kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan,
kehati-hatian, akuntabilitas, efsiensi, efektivitas, portabilitas,
kepesertaan bersifat wajib, dana amanat, dan hasil pengelolaan
dana jaminan sosial.
Bentuk asuransi meliputi Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan
Sosial), Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan
Komersial) dan Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi
Kesehatan Sukarela dengan Regulasi).

Jenis asuransi kesehatan yang ada di Indonesia diantaranya

jamkesda, jamsostek, jampersal, jaminan kesehatan nasional,
jamkesmas, dan asuransi komersial.

Puskesmas Way Kandis melayani pasien dengan asuransi kesehatan

BPJS, P2KM, dan tanpa jaminan kesehatan (umum). Pasien dengan
BPJS rata-rata kunjungan adalah sekitar 100-120 orang per hari,
pasien dengan P2KM sekitar 20-30 orang per hari, dan pasien
umum sekitar 30-50 orang per hari.
 Daftar Pus taka
• Abdulkhadir M. 2006. Hukum Asuransi Indonesia. Bandar Lampung: PT Citra Abdity
Bakti.
• Departemen Pendidikan Nasional. 2016. Kamus Besar Bahasa Indonesia Edisi
Kelima. Jakarta : Balai Pustaka.
• Humas BPJS. 2018. Sejarah Asuransi Kesehatan Di Indonesia. https://bpjs-
kesehatan.go.id/bpjs/pages/detail/2013/5 (Diakses pada : 28 Juli 2019)
• Kitab UU Hukum Dagang 1987 Pasal 246
• Mukti, Ali Gufron. 2007. Kebijakan Implementasi Sistem Jaminan Sosial
Nasional. Kemenkes RI : Surabaya.
• Murti, Bhisma. 2000. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta: Kanisius
• Sulastomo. 2002. Asuransi Kesehatan Sosial, Sebuah Pilihan. Jakarta : PT. Raja
Grafindo Persada,. Hal.66
• Undang-Undang No 2 Tahun 1992Tentang Usaha Perasuransian
Thanks !
Any questions?