Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA PERMATA INSANI

No.SEP : 0169R0120619V000667
Tgl.SEP : 2019-06-25 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0002772260774 ( MR. 029569 ) COB :-
Nama Peserta : BAYI NYONYA ROTINAH Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2019-06-25 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat : Kelas 3
No.Telepon : 0832126469456 Penjamin
Sub/Spesialis :-
Faskes Perujuk : RSIA PERMATA INSANI
Diagnosa Awal : P03.4 - Fetus and newborn affected by caesarean deliv
Catatan : brebes
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 2 27-06-2019 09:11:32

Anda mungkin juga menyukai