Kasus

tn. T datang kerumah sakit dengan keluhan mual mual selama 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, tidak disertai mual dan nyeri dada, pasien tampak
lemah, tampak gelisah pasien mengatakan selama sakit tidak bisa tidur, bagian
ekstremitas terdapat edema.

Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Tanggal dan jam pengkajian : 22 september 2008
Puku : 12.30 WIB
Teknik pengumpulan data : observasi, wawancara dan pemeriksaan
fisik.
Ruang : cempaka
a. Identitas
1. Identitas pasien.
Nama : tn. A
Umur : 57 tahun
Alamat : singgocandi kudus
Jenis kelamin : perempuan
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal masuk : 22 september 2008 puku 10.00 WIB
Diagnosa medis : cronic kidney disease
2. Identitas penanggung jawab.
Nama : ny. M
Umur : 46 tahun.
Alamat : singocandi, kudus.
Hubungan : istri.
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Mual-mual disertai sesak nafas.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat penyakit batu ginjal, dioperasi pada tahun 2007
(pengambilan ginjal kiri karena nefrolitiasis).
3. Riwayat penyakit keluarga
Kien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit
yang sama
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis
3. Suhu : 36,8oC
4. Nadi : 76x/menit
5. RR : 28x/menit
6. TD : 140/90 mmHg
Keadaan fisik head to toe
1. Kepala : warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan, klien
tampak gelisah, ekspresi wajah tegang, kulit kepala bersih
2. Mata : betuk simetris, pupil isocor, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterik, pergerakan mata terkoordinasi
3. Hidung:bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
lumen, penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga, Leher : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan.
5. Thorax : bentuk dada simetris, adanya penggunaan otot bantu
pernafasan
6. Abdomen : Palpasi
a) Ginjal
b) Ginjal kiri jarang teraba, meskipun demikian usahakan untuk
mempalpasi ginjal untuk mengetahui ukuran dan sensasi.
Jangan lakukan palpasi bila ragu karena akan merusak
jaringan.
- Posisi klien supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah kanan
- Letakkan tangan kiri di bawah abdomen antara tulang iga dan
spina iliaka. Tangan kanan dibagian atas. Bila mengkilap dan
tegang, indikasi retensi cairan atau ascites, distensi kandung
kemih, pembesaran ginjal. Bila kemerahan, ulserasi, bengkak,
atau adanya cairan indikasi infeksi. Jika terjadi pembesaran
ginjal, maka dapat mengarah ke neoplasma atau patologis renal
yang serius. Pembesaran kedua ginjal indikasi polisistik ginjal.
Tenderness/ lembut pada palpasi ginjal maka indikasi infeksi,
gagal ginjal kronik. Ketidaksimetrisan ginjal indikasi
hidronefrosis.
- Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan menekan
sementara tangan kiri mendorong ke atas.
- Lakukan hal yang sama untuk ginjal di sisi yang lainnya.
c) Kandung kemih
Secara normal, kandung kemih tidak dapat dipalpasi, kecuali
terjadi ditensi urin. Palpasi dilakukan di daerah simphysis
pubis dan umbilikus. Jika kandung kemih penuh maka akan
teraba lembut, bulat, tegas, dan sensitif.
1) Perkusi
Ginjal
- Atur posisi klien duduk membelakangi pemeriksa
- Letakkan telapak tangan tidak dominan diatas sudut
kostavertebral (CVA), lakukan perkusi di atas telapak
tangan dengan menggunakan kepalan tangan dominan.
- Ulangi prosedur pada ginjal di sisi lainnya. Tenderness dan
nyeri pada perkusi merupakan indikasi glomerulonefritis
atau glomerulonefrosis.
Kandung kemih
- Secara normal, kandung kemih tidak dapat diperkusi,
kecuali volume urin di atas 150 ml. Jika terjadi distensi,
 maka kandung kemih dapat diperkusi sampai setinggi
umbilikus.
- Sebelum melakukan perkusi kandung kemih, lakukan
palpasi untuk mengetahui fundus kandung kemih. Setelah
itu lakukan perkusi di atas region suprapubic.
Auskultasi
Gunakan diafragma stetoskop untuk mengauskultasi bagian
atas sudut kostovertebral dan kuadran atas abdomen. Jika
terdengan bunyi bruit (bising) pada aorta abdomen dan arteri
renalis, maka indikasi adanya gangguan aliran darah ke ginjal
(stenosis arteri ginjal).

7. Anus : tidak ada peradangan, kebersihannya cukup

8. Ekstremitas :
Atas : tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm
Bawah : terdapat edema pada kaki bagiaan bawah

Pemeriksaan penunjang

1. Hemoglobin : 9 g/dl
2. Natrium serum : 180 mEq/L
3. Trombosit : 304000 /uL
4. Urine : warna kuning, bau khas, jernih
5. PH : 7.0
B. Analisis data
No. Data etiologi Masalah
Ds : gangguan Kelebihan
 Klien mengatakan mekanisme volume cairan
mual selama hampir 2 regulasi
minggu.
Do :
 Ekstremitas klien
mengalami edema.

Ds : ketidakseimbangan Gangguan
 Pasien mengatakan ventilasi perfusi. pertukaran gas
nyeri pada bagian
dada.
Do :
 TTV
TD :140/90 mmHg
Nadi :78 x/menit
Suhu : 36,8oC
RR :28 x/menit

Ds : stressor Ansietas
 pasien mengatakan
selama sakit tidak
bisa tidur.
Do:
 pasien tampak lemah.
 Pasien tampak gelisah

C. Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi.
2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi perfusi.
 3. Ansietas b/d stressor.
D. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC
. keperawatan
1. Kelebihan Setelah dilakukan Manajemen cairan
volume cairan tindakan keperawatan (4120) :
b/d gangguan selama 2x24 jam  Jaga intake
mekanisme diharapkan kelebihan atau
regulasi. volume cairan dapat asupanyang
teratasi dengan kriteria akurat dan catat
hasil : output
(keseimbangan cairan)  Monitor tanda-
0601 tanda vital
 Keseimbangan pasien
intake dan  Kaji lokasi dan
output dalam 24 luasnya edema,
jam. jika ada
 Tidak terjadi  Monitor
edema perifer. indikasi
kelebihan
cairan atau
reensi
 Berikan
diuretik yang
diresepkan
 Monitor
makanan atau
cairan yang
dikonsumsi dan
hitung asupan
kalori harian
 Batasi asupan
 air pada
kondisi
pengenceran
hiponatremia
dengan serum
Na dibawah
130 mEq per
liter
 Konsultasikan
dengan dokter
jika ada tanda-
tanda dan
gejala
kelebihan
volume cairan
menetap atau
memburuk
2. Gangguan Setelah dilakukan Monitor cairan 4130 :
pertukaran gas tindakan keperawatan
b/d selama 3x24 jam  Tentukan
ketidakseimbang diharapkan gangguan jumlah dan jeis
an ventilasi pertukaran gas dapat intake atau
perfusi teratasi kriteria hasil : asupan cairan
Status pernafasan : serta kebiasaan
pertukaran gas (0402) eliminasi
 Tidak ada  Tentukan
gangguan faktor-faktor
diventilasi dan resiko yang
perfusi mungkin
 Tidak terjadi menyebabkan
tekanan persial ketidak
oksigen di seimbangan
 darah arteri cairan
(PaO2) (misalnya
 Tidak terjadi kehilangan
tekanan persial albumin, luka
karbondioksida bakar,
didarah arteri malnutrisi,
(PaO2) sepsis, sindrom
nefrotik,
hipertermia,
terapi diuretik,
patologi ginjal,
gagal jantung,)
 Periksa isi
ulang kapiler
dengan
memegang
tangn pasien
pada tinggi
yang sama
seperti jantung
dan menekan
jari tengah
selama lima
detik, lalu
lepaskan
tekanan dan
hitung waktu
sampai jarinya
kembali mera
(yaitu harus
kurang dari 2
detik)
 Monitor asupan
dan
pengeluaran
 Monitor kadar
serum albumin
dan protein
total
 Periksa turgor
kulit dengan
memegang
jaringan sekitar
tulang atau
seperti tulang
kering,
mencubit kulit
dengan lembut,
pegang engan
kedua tangan
dan lepaskan
(dimana, kulit
akan turun
kembali dengan
cepat jika
pasien
terhidrasi
dengaan baik)
 Berikan agen
farmakologis
untuk
meningkatkan
pengeluaran
urin
  Konsultasikan
ke dokter jika
pengeluaran
urin kurang
dari
0,5ml/kg/jm
atau asupn
cairan orang
dewasa kurang
dari 2000
dalam 24 jam
 Catat
denganakurat
asupan dan
pengeluaran
(misalnya,
asupan oral,
asupan pipa
makanan,
asupan IV)
Ansietas Setelah dilakukan Pengurangan
berhubungan tindakan keperawatan kecemasan (5820)
dengan stresor. selama 1x24 jam  Gunakan
diharapkan ansietas pendekatan
dapat teratasi dengan yang tenang
kriteria hasil : dan
Tingkat kecemasan menyakinkan.
(1211)  Dorong
 Pasien tidak keluarga untuk
mengalami mendamingi
gangguan tidur klien dengan
 Pasien tidak cara yang tepat
 mengalami .
peningkatan  Berikan objek
tekanan darah yang
 Pasien tidak menunjukan
mengalami perasaan aman
distress .
 Identifikasi
pada saat
terjadi
perubahan
tingkat
kecemasan .