LEMBAR PERTAMA UNTUK KEMENAG

Gol darah
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama jemaah haji : ............................................................................................................
bin/binti ..............................................................................................
Umur : ...................Th.
Jenis kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Telah dieriksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
 Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
 Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
 Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
 Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan dasar i ni dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ..........................

Campagaloe,
Dokter pemeriksa

dr. ZAINAB AZIS

NIP/NO.Reg :

Keterangan :
 *) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
 Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Kantor Wilayah Kementrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip

Page 1
 LEMBAR KEDUA UNTUK DINKES
Gol darah
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama jemaah haji : ............................................................................................................
bin/binti ..............................................................................................
Umur : ...................Th.
Jenis kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Telah dieriksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
 Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
 Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
 Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
 Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan dasar i ni dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ..........................

Campagaloe,
Dokter pemeriksa

dr. ZAINAB AZIS

NIP/NO.Reg :

Keterangan :
 *) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
 Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
4. Kantor Wilayah Kementrian Agama
5. Jemaah Haji yang bersangkutan
6. Arsip

Page 2